Cardiopatia Isquemica

CARDIOPATIA ISQUEMICA
La Cardiopatía isquémica es una consecuencia de la isquemia miocárdica, pudiéndose definir esta última como aquella situación en la que el flujo de sangre coronario no es suficiente para mantener el metabolismo aerobio del miocardio, instaurándose un metabolismo anaeróbico y, en último término, la muerte celular.
Por lo tanto, la isquemia miocárdica se produce comoconsecuencia de un desequilibrio entre la oferta de sangre al miocardio y los requerimientos, siendo de interés recordar en este sentido dos circunstancias:
1º Que la circulación coronaria no es continua, sino fundamentalmente diastólica, por el cierre arterial que se produce durante la sístole por las altas presiones intra miocárdicas que se alcanzan durante esta fase del ciclo cardiaco.
2º Que lacapacidad de extracción de oxígeno por parte del miocardio respecto a la sangre arterial que le llega es normalmente muy alto, lo que limita la posibilidad de puesta en marcha de mecanismos de compensación frente a situaciones de isquemia.
ETIOPATOGENIA
Si la isquemia miocárdica es una consecuencia del desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxigeno a nivel de miocárdico, podrán serdeterminantes de isquemia miocárdica todas aquellas situaciones que condicionen una disminución del flujo coronario, un aumento de la demanda o ambas circunstancias a la vez.
Puesto que el flujo coronario, tal y como se expresa en la ley de Ohm, es directamente proporcional a la presión de perfusión coronaria e inversamente proporcional a las resistencias coronarias, serán determinantes del flujocoronario en situación de normalidad tres factores:
· La presión de perfusión coronaria
· Las resistencias de la arteriola intra miocárdica
· El nivel de las necesidades miocárdicas de oxígeno, puesto que gracias a la existencia de factores de autorregulación, el flujo coronario tiende a adaptarse a las demandas.
Los determinantes de la presión de per fusión coronaria pueden ser de tipo anatómico ohemodinámico:
Son determinantes anatómicos la normalidad de las arterias coronarias, la normalidad de la válvula aórtica y la masa miocárdica, que deberá guardar un equilibrio respecto a la red arterial, circunstancia que, por ejemplo, podrá no cumplirse en las situaciones de hipertrofia.
Los principales determinantes hemodinámicos son : la presión diastólica aórtica (la circulación coronaria esfundamentalmente diastólica) la presión diastólica ventricular (que tiende a oponerse al flujo arteriolar por compresión subendocárdica) la frecuencia cardiaca (por acortamiento del tiempo diastólico que actúa disminuyendo el tiempo de relleno coronario) la presión en aurícula derecha ( puesto que la circulación coronaria drena en la aurícula derecha y la elevación de la presión a este nivel puedecomprometer por vía retrógrada la circulación arteriolar).
La resistencia arteriolar, en condiciones normales, es el elemento que regula el flujo coronario, puesto que manteniéndose constante la presión de perfusión, el flujo puede variar mediante una vasodilatación o una vasoconstricción arteriolar.
Los factores que regulan las resistencias arteriolares coronarias son dos:
1º.Factoresneurogénicos: dependientes de la acción del sistema nervioso vegetativo que regula el tono arterial.
2º.Factores metabólico humorales, como la hipoxia, la adenosina o el ácido láctico que inducen vasodilatación; o la serotonina y la angiotensina que determinan una vasoconstricción, habiéndose destacado recientemente el papel del endotelio vascular mediante la liberación de sustancias vasoactivas como lasprostaglandinas, el óxido nítrico y las endotelinas
Los factores neurogénicos son menos importantes que los metabólico humorales en la circulación coronaria, pero de la interacción de ambos depende la resistencia arteriolar en cada momento, denominándose reserva coronaria a la capacidad vasodilatadora de la arteriola ante una disminución de la presión de perfusión o un incremento de la demanda...