Gota

GOTA

Manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato monosódico sobre todo en la cavidad articular, pero también en otros tejidos. Esta precipitación de cristales es consecuencia directa del aumento del nivel de ácido úrico sérico. Las manifestaciones clínicas incluyen: a) episodios de artritis aguda, bursitis o tendosinovitis, que tienden a ser autolimitados yrecurrentes en su inicio y, más adelante, a veces crónicos; b) depósitos palpables de cristales de urato monosódico intrarticulares o extrarticulares denominados tofos; estos depósitos pueden producir daño estructural articular responsable de una artritis deformante característica, y c) en ocasiones, afectación renal y cálculos urinarios de ácido úrico.

Fisiopatología.
1. Cristales de uratomonosódico. Los cristales de urato monosódico resultan de la precipitación del ácido úrico en concentración supersaturada, coincidiendo la concentración de saturación del ácido úrico en suero con los límites superiores de normalidad (7 mg/dL o 420 mmol/L, por el método de la uricasa). El ácido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas en el ser humano y algunos primates.
A pesar de que laprecipitación de cristales de urato monosódico requiere niveles de ácido úrico por encima del de saturación, sólo un porcentaje reducido de individuos con hiperuricemia padecen gota, porcentaje que aumenta a medida que los niveles de ácido úrico sérico suben y se acerca al 50% de aquéllos cuyo ácido úrico sérico es superior a 9 mg/dL (530 mmol/L). De ello se infiere que, aunque los niveleselevados de ácido úrico sérico son necesarios para la formación de cristales, se requieren otros factores por ahora ignorados. El hallazgo de niveles elevados de ácido úrico sérico en ausencia de gota o insuficiencia renal se denomina hiperuricemia asintomática y recibe una consideración diferente de la gota, con la que no se debe confundir.
Los motivos que determinan la formación de cristales de uratomonosódico en el interior de las articulaciones con clara predilección a otros tejidos no está clara; probables factores predisponentes incluyen la menor permeabilidad de la membrana sinovial al ácido úrico, que resulta en un aumento de su concentración intrarticular al reabsorberse pequeños derrames sinoviales, o la acción de soporte para la nucleación
de los cristales que probablemente ejercenlas fibras de colágeno del cartílago articular.
2. Patogenia de la inflamación articular. Experimentos in vitro han mostrado que la interacción de cristales de urato monosódico con monocitos sanguíneos inducen la producción de diferentes citocinas proinflamatorias (interleucinas 1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral). El estudio de líquido sinovial de articulaciones asintomáticas de pacientesgotosos ha mostrado que, una vez formados, los cristales de urato monosódico permanecen en el interior de las articulaciones, donde se encuentran a menudo fagocitados por células macrofágicas y asociados a un ligero aumento de la celularidad indicativo de inflamación subclínica. En este contexto, los factores de los que depende el brusco aumento de la inflamación que caracteriza a los ataques de gotaaún no se han identificado, pero la intensidad de la inflamación podría depender del equilibrio entre las citocinas proinflamatorias y sus inhibidores naturales.
3. Mecanismos de producción de hiperuricemia. Los niveles séricos de ácido úrico antes de la pubertad son muy bajos, y los niños, excepto si presentan defectos enzimáticos excepcionales, no padecen gota. Tras la pubertad, en los varonesse alcanzan los niveles que se mantendrán a lo largo de la vida. En las mujeres, el aumento de los niveles de uricemia que se produce en la pubertad es pequeño, aumentando a cifras cercanas –pero algo menores a las de los varones– después de la menopausia. Esta distribución de los niveles de ácido úrico explica la observación de Hipócrates de que las mujeres no padecen gota antes de la...