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Historia Clínica

Apendicitis Aguda Fase I: Edematosa

FICHA DE IDENTIFICACION
* INTERROGATORIO: DIRECTO
* NOMBRE: LMMC
* EDAD: 37 años
* SEXO: Masculino
* FECHA DE NACIMIENTO: 23 de Octubre de1974
* GRUPO SANGUÍNEO: O RH +
* ESTADO CIVIL: Unión libre
* NACIONALIDAD: Mexicana
* LUGAR DE ORIGEN: Cd. Madero Tamaulipas
* RESIDENCIA ACTUAL: Cd. MaderoTamaulipas
* ESCOLARIDAD: 4° de Primaria
* OCUPACION: Comerciante
* RELIGIÓN: Católico
* INGRESO: 27 de marzo de 2012
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
* Madre: Viva 52 años, aparentemente sana.
* Padre: Vivo 55 años, EVC con secuelas.
* Hermanos: 3F, 2M aparentemente sanos
* Hijos: 2, 1F,1M todos aparentemente sanos
* Cónyuge: 37 años de edad Aparentemente sanaANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
* Vivienda: casa propia de Concreto, 1 piso, cuenta con todos los servicios de urbanización, baño dentro de la casa, bien ventilada.
* Zoonosis : positiva, 1 perro fuera de la casa
* Alimentación: Come 3 veces al día, dieta rica en Grasas, consume carnes rojas 4/7, carnes blancas 2/7, cereales 7/7, leguminosas 3/7, carbohidratos 5/7, bebidasgaseosas 5/7, bebe 1.5 litro de agua diario aproximadamente.
* Hábitos de Higiene: Baño 2 veces al día, lavado de dientes 3 veces al día, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, cambio de ropa diario
* Alcoholismo: Positivo refiere consumir 1 litro aproximadamente cada fin de semana nunca llega a la embriaguez.
* Tabaquismo: positivo, 1-2 cigallos a la semana
*Otras Toxicomanías: Negado.
* Inmunizaciones: Aparentemente completas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
* Cirugías : negadas
* Traumatismos: negados
* Crisis convulsivas: negado
* Alergias: negadas
* Enf. infectocontagiosas: negado
* Enf. Crónico-degenerativas: Negado
PADECIMIENTO ACTUAL

Se trata de paciente Masculino de 38 años que inicia su padecimiento el día 25de marzo de 2012 a la 1: 00 am con Dolor en Epigastrio, que posteriormente migra a fosa iliaca derecha,
Signo de McBurney positivo, Signo de Rovsing Positivo, Signo de Blumberg negativo, Presenta vómito de contenido gástrico en 1 ocasión no cuantificado, precedido de náusea, Presenta fiebre de 38°C, se determina Dx de Apendicitis Aguda por lo cual se decide cirugía.

EXPLORACIÓN FÍSICA
*Signos vitales: Tensión arterial. 120/80mmHg FC: 84 lpm , FR:24 T:38°C Altura: 1.58 m Peso: 64 Kg IMC: 25.63
* Inspección general: Paciente Masculino de 38 años con edad aparente similar a la cronológica, consciente, orientado en las 3 esferas y cooperador, presenta facies de dolor.
* Abdomen Distendido, blando y depresible con dolor en Fosa ilíaca derecha a la palpación Media, consigno de McBurney Positivo, Peristalsis Ausente, Fiebre de 38°C.

APARATOS Y SISTEMAS
* PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Sin anormalidades aparentes.
* CABEZA: Cráneo Normocéfalo sin exostosis ni hundimiento, pabellones auriculares con adecuada implantación, pupílas isocóricas, normoreflexicas, narinas permeables.
* CUELLO: Cilíndrico, corto, sin adenomegalias niingurgitación yugular.
* TÓRAX: sin anormalidades aparentes
* APARATO RESPIRATORIO: Sin anormalidades aparentes
* APARATO CARDIOVASCULAR: sin anormalidades aparentes.
* ABDOMEN: Abdomen distendido, blando, depresible, con resistencia muscular a nivel de fosa ilíaca derecha, dolor a la palpación media, signo de McBurney positivo, Signo de Giordano positivo, signo de Blumberg negativo,* APARATO GENITOURINARIO Y PELVIS: Sin datos de afección.
* SISTEMA NERVIOSO: sin anormalidades aparentes
* EXTREMIDADES: sin anormalidades aparentes.

DIAGNÓSTIOCO LABORATORIAL

Leucocitosis de Predominio Neutrofílico, manifestado físicamente por Fiebre. Y Glucosa dentro de los rangos normales. No se observan alteraciones aparentes.

DX. NOSOLÓGICO: APENDICITIS AGUDA FASE I:...