Anamnesis

1. ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Cristian David Mejía Morales
SEXO: masculino
EDAD: 20 años
FECHA DE NACIMIENTO: 06/06/1990
PROCEDENCIA: Valledupar
DIRECCION: manzana 31 casa 10
ESTRATO: 01
Nº HCL: 1065638214
ENTIDAD DE SALUD: asmesalud
OCUPACIÓN: Ninguna
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: secundaría hasta 7*
ESTADO CIVIL: soltero
INSTITUCIÓN: HRPL
SERVICIO:Observación psiquiátrica
FECHA DE INGRESO: 12-10-2010

FUENTE DE INFORMACIÓN: Primaria

2. MOTIVO DE CONSULTA: “mi hijo no duerme y esta agresivo”

3.ENFERMEDAD ACTUAL: familia refiere Cuadro clínico de 4 día de evolución, caracterizado por insomnio, aislamiento, no trabaja, llanto fácil, mutismo, irritabilidad, inapetencia, periodo maniaco-depresivo, agitación psicomotora, tosproductivo, dolor torácico, manifiesta que el paciente a presentado fiebre alta (hipertermia).

4. DIAGNOSTICO MEDICO: farmacodependencia – psicosis orgánica
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5. DIAGNOSTICO MEDICO DE BASE:
1- Psicosis orgánica
2- farmacodependencia
3- intento suicida
4- síndrome febril
6. ANTECEDENTES PERSONALES

* INMUNOLÓGICOS: todas las vacunas
* PATOLÓGICOS: psicosis orgánica
*QUIRÚRGICOS: no refiere
* TRAUMÁTICOS: no refiere
* TÓXICOS: no refiere
* ALÉRGICOS: no refiere
* ALCOHOL: positivo
* HOSPITALIZACIÓN: 1Hospitalizacion por lo mismo

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE: HTA
PADRE; no refiere

8. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

8.1. PERFIL DEL PACIENTE:

8.2. ESTILO DE VIDA

8.2.1. DÍA TÍPICO:
Hay días que amaneces en la casa. Cuandoduerme en la casa se levanta temprano y sale con sus amigos, no almuerzo en mi casa, como en la calle, mis amigo me dan.

8.2.2. HABITOS

DESCANSO: Tiene buen descanso pues no ejerce oficios pesados
SUEÑO: no duermo
RECREACION: cuando sale con sus amigos
HABITOS HIGIENICOS: Aparenta tener buenos hábitos higiénicos
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NUTRICIONALES: mal patrón alimenticio, su familiar refiere que no leda apetito.

8.2.3. IMAGEN DE SI MISMA: Se considera una persona que esta bien y que quiere seguir estudiando.

8.2.4. GRUPO SOCIAL: estrato 1

8.2.5. RELACIONES INTERPERSONALES: Lleva muy buena relación con su Familia y amigos.

8.2.6. PERSONA SIGNIFICATIVA: Su mama

8.3. MEDIO AMBIENTE

VIVIENDA: la casa es de material, cuenta con tres habitaciones, una sala, cocina, patiopequeño.

9. REVISIÓN POR SISTEMA

9.1. ESTADO GENERAL: refiere sentirse con mucha debilidad, decaída, intranquila, con mucha ansiedad y preocupación.

9.2. CABEZA: manifiesta no presentar dolores de cabeza, normo cefálico.

9.3. OJOS: refiere no ver borroso, pupilas isocoricas.

9.4. OÍDOS: refiere escuchar bien todo lo que le dicen, sin salida de secreciones anormales.

9.5. NARÍZ:manifiesta no sentir obstrucción nasal, o cualquier tipo de alteración o molestia nasal, no presenta secreciones anormales.

9.6. BOCA: refiere sentir resequedad en ocasiones, actualmente refiere cepillarse muy a menudo.

9.7. CUELLO: no refiere dolor, rigidez o cualquier ni limitación del movimiento.

9.8. RESPIRATORIO: tórax simétrico no manifiesta dolor, ni dificultad para respirar, pulmonesmurmullos vesiculares bilaterales.
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9.9. CARDIOVASCULAR: siente que su corazón late normalmente, sin dolor. Ruidos cardiacos claros sin soplo.
9.10. ABDOMEN: come toda su dieta ordenada. Sonidos peristálticos positivos, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, no masas.

9.11. GENITOURINARIO: diuresis positiva.
9.12. MUSCULOESQUELETICO: afirma sentirse con poca fuerza paramovilizarse de un lado a otro. Simétrico-hipotrofia (diminución del tono muscular).

9.13. HEMATOPOYETICO Y LINFATICO: manifiesta no haber sido transfundido anteriormente, grupo sanguíneo.

10. EXAMEN FÍSICO

10.1. APARIENCIA GENERAL: a la inspección: físicamente hipo trófico, de estatura media, de conformación simétrica, coincidencia entre su edad aparente y la cronológica, realiza...