Anamnesis

Páginas: 2 (313 palabras) Publicado: 28 de agosto de 2012
ANAMNESIS AUDIOLOGICA

ANTECEDEDENTES PERSONALES:
* Nombre : __________________________________________________________
* RUN : __________________________________________________________* Fecha de Nacimiento : ____________________________________________________
* Edad Cronológica : ____________________________________________________
* Sexo :__________________________________________________________
* Domicilio : __________________________________________________________
* Teléfono : __________________________________________________________
* EstadoCivil : __________________________________________________________
* Ocupación : ________________________ ¿Hace cuanto Tiempo? ______________
* Trabajos Anterioresrelevantes:_______________________________________
* ¿Ha estado expuesto a ruidos molestos en su trabajo? ____________________
_________________________________________________________________
* Escolaridad (añoen curso): _________________________________________________
* Repitencia ____________________ Curso (s) y año_____________________________
* Trastorno delAprendizaje:_________________________________________________
* Motivo de Consulta:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Fecha de evaluación : _______________________________________________________
* Evaluador(a) :_________________________________________________________

ANTECEDEDENTES MÓRBIDOS:

* ¿Ha sufrido alguna vez dolor de oído? : ___________________________________________________________________________________________________
Duración: _____________________________
* ¿Ha sufrido de otitis? : ________________________ ¿Duración?_____________
* Otorrea :_________________ Otorragía...
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