ANAMNESIS

Páginas: 2 (498 palabras) Publicado: 27 de noviembre de 2014
 ANAMNESIS

I. Datos de identificación:


___________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre SexoFecha de Nacimiento: _____________Edad:________años______meses

Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono______________
Jardín Infantil.__________________________Nivel________________

Jornada:______________
Persona responsable del niño(a): __________________________________
Fecha entrevista:_____________Entrevistadopor:_____________________
Datos proporcionados por : _______________________________________Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________________

II. Antecedentes Socio-Culturales Familiares:

GRUPO FAMILIAR.

Nombre
Relación
Edad
Escol.
Ocupación
SaludObservaciones:__________________________________________________________________________________________________________________

Nº total de personas: ______________Adultos:________Menores:__________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ________________________________
El niño es criadopor:______________________________________________
Tipo de vivienda: sólida______material ligero______alcantarillado_____
Agua potable______Luz: natural_____artificial_______Ventilación: buena______regular_______mala_______
Nº de habitantes: ____________observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________
Apreciación cultural:_______________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:
- ¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Sí_____...
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