Anamnesis

ANAMNESIS PARA NIÑOS Fecha: / /

I) Antecedentes PersonalesNombre:.................................................................................................................. Sexo: __F / __M
Fecha de Nacimiento:…………………………………………. Edad:…………………………………
Nombre Madre:……………………………………………………………………………………………….
NombrePadre:…………………………………………………….………………………………………….
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………….
Teléfono:………………………………………………………………………………………………………...
Informante:…………………………………………………………………………………………………….
Motivo de consulta:………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

II) Antecedentes Familiares

Integrantes grupo familiar:

Nombre | Edad | Relación | Ocupación | Escolaridad |
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |4. | | | | |
5. | | | | |

-Lugar que ocupa el menor entre sus hermanos:………………………………………………
-De que año asiste al colegio y/o jardín:…………………………………………………………..
-Repetición: __Si __No-Motivo…………………………………………………………………………............................................
…………………………………………………………………………………………………………………….

-Antecedentes Mórbidos Familiares:
-Enfermedades Familiares: __Si__No
-¿Cuáles?................................................................................................................................................Obs:…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
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III) Antecedentes Clínicos

Prenatal:
Embarazo __Programado __No Programado
Hijo Deseado __Si __No
Síntomas deAborto __SI __No
Control Medico __Si __No ¿De qué semana de gestación? _____Semanas.
Consumo durante el embarazo de: __Alcohol __Tabaco __OtrosFrecuencia:………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades durante el embarazo __Si __No...