arbol de causas

Páginas: 2 (263 palabras) Publicado: 11 de mayo de 2014
METODO ARBOL DE CAUSAS

Lista de Hechos.

1). El avión de DHL y el de Bashkirian se cruzan sobre el sur de Alemania.
2). En el centro de control de tráfico aéreode Zurich, había dos controladores de servicio, uno de ellos decide toarse un descanso, quedando solo uno a cargo.
3). Técnicos de mantenimiento le informan a PeterNielsen que se llevaran a cabo tareas de mantenimiento programado en el radar principal.
4). Los técnicos informan a Peter que deberán desconectar el sistematelefónico, tendrá que usar los teléfonos auxiliares.
5). El avión de DHL alcanza la misma altitud que el avión Ruso previa autorización del controlador.
6). La asistente leentrega a Peter un nuevo vuelo, lo que aumenta su carga de trabajo.
7). Peter intenta llamar a la torre de control del aeropuerto vecino para pedirles se hagan cargo delvuelo próximo a aterrizar, no hay línea.
8). Peter deja desatendidos los pilotos Rusos mientras intenta comunicarse con el aeropuerto vecino.
9). Peter se hace cargodel Airbus próximo a aterrizar.
10). Peter lleva dos pantallas a la vez.
11). El radar de Peter y la alerta STCA no funcionan.
13). El TCAS de los Rusos les muestrael peligro, llaman a control pero no les contestan.
14). El TCAS de DHL detecta el avión Ruso, e indica que desciendan, ellos obedecen.
15). El controlador les dice alos Rusos que desciendan. (no es consciente que los dos aviones recibían otras instrucciones de sus TCAS).
16). Los pilotos Rusos reciben nuevamente la instrucción dedescenso, omiten lo que dice su TCAS y hacen caso al controlador.
17). Los aviones coalicionan a 10.000 mtrs de altitud, 71 personas mueren.
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