Asda

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LOS TRÁMITES EN QUE DEBAN INTERVENIR LAS COMISIONES MÉDICAS Y LA COMISIÓN MÉDICA CENTRAL

ANEXO B

SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO
SOLICITUD DEL TRABAJADOR O DERECHOHABIENTE COMISION MEDICA N° LOCALIDAD EXPEDIENTE Nº: MOTIVO DE LA PRESENTACION Silencio de la Aseguradora Rechazo de la denuncia
X

5

FECHA

CORDOBA - CAPITAL

Divergencia en la ILTo ILP Divergencias en las prestaciones DATOS DEL DAMNIFICADO

Apellido y Nombre: GUZMAN CRISTIAN Domicilio: BOULEVARD DE LOS INGLESES 6355

C.U.I.L. Nº: Localidad:

CORDOBA

Domicilio Constituído: JUJUY 8, PISO 3 - OF "B" - CORDOBA Provincia: CORDOBA Sexo: MASC C.P.: 5000 T.E.: 4244622 Fecha de nacimiento: / /

DNI Nº.: 24.089.075 Miembro hábil: Der./ Izq.

Lee y escribe: SI / NOFecha de ingreso al establecimiento: 16 / 01 / 96 Antigüedad en la tarea: 14 AÑOS Código Nº: Horario que cumple habitualmente: 15 A 23

Tarea/s habitual/es del trabajador: Tarea en el momento del siniestro: Turno habitual: diurno/rotativo/nocturno

DATOS DE ASEGURADORA / EMPLEADOR AUTOASEGURADO NOMBRE: MAPFRE A.R.T. S.A. DOMICILIO LEGAL : SINIESTRO Nº : DATOS DEL EMPLEADOR Razón Social: LATINADE GESTION HOTELERA Domicilio: M.T. DE ALVEAR 251 Localidad: CORDOBA Provincia CORDOBA Actividad principal del establecimiento: HOTELERIA Código Nº C.P.: 5000 T.E.: 413900 C.U.I.T Nº.: 30-69621884-2 CODIGO Nº:

Superintendencia de Riesgos del Trabajo

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DATOS DEL SINIESTROACCIDENTE DE TRABAJO Fecha (*): 15 / 02 / 2010 Hora inicio jornada: Lugar del accidente: Sección: Domicilio: Localidad: Provincia: Breve relato de las circunstancias:
INGRESE A TRABAJAR REALIZANDO TAREAS DE CADETE DE HOTEL. DEBIA LLEVAR EL EQUIPAJE DE LOS PASAJEROS ALOJADOS EN EL HOTEL, PARA LO CUAL TENIA QUE CARGARLOS PORQUE EL HOTEL NO TIENE ELEMENTOS QUE AYUDEN AL TRASLADO. DEBIA HACERESFUERZOS CONSTANTES Y REPETITIVOS. TAMBIEN TENIA QUE ARMAR SALONES, LLEVANDO SILLAS Y MESAS Y EQUIPOS PESADOS

ENFERMEDAD PROFESIONAL Hora del accidente: CUIT:

X

Establecimiento:

C.P.:

T.E.:

Diagnóstico: (según certificado de atención) SINDROME CERVICOBRAQUIAL BILATERALMANGUITO HOMBROS DOLOROSOS (TENDINITIS DEL SINDROME CERVICOBRAQUIAL BILATERAL
ROTADOR)

(*) Enfermedad profesional:consignar fecha de la primera manifestación invalidante. 26/02/2010 IN ITINERE Testigos: Denuncia policial SI / NO 1º) Nombre y Apellido: 2º) Nombre y Apellido: DATOS DEL PRESTADOR Nombre: Domicilio: Localidad: C.P.: T.E.: Pcia.: Nº: Comisaría: Doc. Ident.Nº: Doc. Ident.Nº:

FIRMA Y ACLARACION DEL SOLICITANTE: En calidad de: FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD:

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INSTRUCTIVO ANEXO B Solicitud del Trabajador o Derechohabiente El formulario debe ser completado por el trabajador o derechohabiente que formalice ante la Comisión Médica la solicitud de intervención. 1. 2. 3. 4. 5. Consignar la localidad y el número deComisión a la cual se dirige el trabajador. Fecha: Consignar la fecha de presentación. Expediente: Consignar el número de expediente correspondiente según numeración asignada por la Comisión Médica. Motivo de la presentación: Debe consignarse con una cruz el motivo que origina la solicitud de intervención según la Ley de Riesgos del Trabajo y su reglamentación. Datos del damnificado: Consignar: •Apellido y nombre: consignar el que corresponda, omitiendo iniciales. • Número de C.U.I.L. del damnificado. • Domicilio - Provincia - Código Postal - Teléfono: Consignar todos los datos del domicilio en que el damnificado fije su residencia a los efectos de recibir notas, citaciones, notificaciones y toda otra comunicación derivada del trámite objeto de la solicitud de intervención. • Domicilio...