bachiller

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con abundantes secreciones bronquiales manifestado con dificultad para respirar, ruidos adventicios roncus, crepitantes.
Paciente: Sra. A. G. 
Edad: 81 años 
Profesión: Ama de casa
Estado civil: viuda
Motivo de consulta: Ingresa por emergencia
Fecha de ingreso: 10/06/10
Cuadro clínico inicial: Astenia, tos
Diagnostico inicial: Neumonía de lacomunidad
Tiempo de inicio: mayor a 24 horas de duración
Signos vitales: 
- TA (tensión arterial): 110/60
- FC (frecuencia cardíaca): 82 
- FR (frecuencia respiratoria): taquipneica
- Tº axilar (temperatura): 36,5
- Dolor: 4/10 – localizado en zona de ambos campos pulmonares. Duración: constante (se agudizada 
durante episodios de tos). 

Examen psíquico/neurológico:
Estado de Conciencia:persona lúcida, ubicada en tiempo, espacio y persona. 
-
Lenguaje: comprende preguntas, órdenes simples, responde, nombra objetos, lee y escribe.
-
Memoria: relata hechos remotos, recientes así como la capacidad para recordar objetos 
nombrados.
-
Estado anímico: persona afable, capaz, y práctica. Refiere familiar (hija), mostrarse más dependiente.
-
Estructura de pensamiento ypercepción: orientada, conectada a la realidad, con juicio 
crítico. 
xamen físico por sistemas: 
- Hiperventilación con ruidos crepitantes en base derecha del pulmón (anterior y posterior)
- Cardiovascular R1 y R2 
- Abdomen: voluminoso, distendido 
- Estado sensorial: reactivo: motor (voluntario e involuntario), y sensitivo. 
Diagnóstico de ingreso: Neumonía (campo pulmonar derecho) 
- Presentacuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor tipo puntada en el tórax 
derecho, tos sin expectoración, disnea funcional clase III 
Enfermedades anteriores 
- Cáncer de esófago, fue sometida a la colocación de Stent esofágico (el cáncer fue tratado y 
descubierto en el 2009 se le realizo quimioterapia y radioterapia)

Valoración Actual
17/06/10 Hora: 9:20 am.
Entrevista:no se pudo realizar la paciente estaba somnolienta y casi no respondía a ningún estimulo; 
el familiar se retiro apenas nosotras ingresamos a realizar la valoración, examen físico e 
higiene/confort y el acondicionamiento de la d del paciente.
Observaciones: Paciente se encuentra internada en Hab. 410. Se observa que el paciente tiene 
colocada máscara de oxígeno con reservorio. Presenta muchadificultad para respirar (disnea), vía 
endovenosa central de doble lumen en vena subclavia derecha, acompañada por un familiar (hija).
Examen Físico:
Signos vitales
TA 120/60 mmHg 
FR 27 respiraciones/min Taquipneica
FC 115 latidos/min Taquicárdica
Temperatura: 37.3º C 
Saturación de O2 86%
Escala de coma de Glasgow 4/15
Apertura ocular…………………2/4
Respuesta motora……………….1/6
Respuestaverbal………………..1/5
Diagnóstico Médico: Neumonía aspirativa 
El día anterior la paciente sufrió una broncoaspiración (cuadro de tos emetizante)
Somnolienta
Presenta palidez 
Disneica
Mecánica ventilatoria: presenta tiraje bilateral (uso de músculos accesorios, sobre todo se visualiza 
zona de músculos esternocleidomastoideos e intercostales), y aleteo nasal.
Amplitud respiratoria:hiperneica
Palpación del tórax: expansión aumentada con disminución de la elasticidad torácica.
Ruidos respiratorios adventicios: Crepitantes y roncus (presencia de abundantes secreciones), se 
auscultan en inspiración y espiración respectivamente. 
Palpación de frémito en tórax anterior (manifiesta vibraciones palpables y quejido audible)
Se auscultan abundantes secreción en ambas bases pulmonares.Presenta tos productiva. Características de las secreciones: abundantes, viscosas, coloración 
amarillenta-verdosa.
Máscara de oxígeno con reservorio (flujímetro: 4 litros/minuto)
Cianosis: déficit (por defecto) de la perfusión periférica. 
Indicaciones Médicas
Nebulización (NBZ) con 3 ml SF (solución fisiológica) + 15 gotas Budesonide cada 8 horas.
NBZ con 3 ml SF + 20 gotas Atrovent...