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Capitulo 6
Derivación Ventrículo Atrial
La Derivación Ventrículo Atrial (DVA), es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se deriva el LCR desde los ventrículos cerebrales hasta el atrio cardiaco. Se introduce como técnica en 1950 y constituye la primera forma de tratamiento quirúrgico para la hidrocefalia que pudo predecir los resultados con el uso de las válvulas reguladoras de flujo(1-2).
Aunque no constituye en la actualidad una técnica quirúrgica de primera línea para el tratamiento de la hidrocefalia, lo fue durante muchos años junto a la Derivación Ventrículo Peritoneal (DVP), hasta que ésta última demostró ser más fácil por su realización y el tratamiento de sus complicaciones (3).
Indicaciones.
Con la popularización de la DVP y el desarrollo de la cirugía de mínimoacceso (endoscopía) las indicaciones para realizar una DVA cada día disminuyen más. Se realiza sólo en circunstancias donde han fallado las anteriores formas de tratamiento o existen contraindicaciones para realizarlas (4).
Contraindicaciones para realizar DVA.
Bacteriemias.
Infección del LCR.
Hipertensión pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Arritmias cardiacas.
Anomalías de los vasosvenosos centrales.
Preparación del paciente.
La preparación del paciente comienza con estudios hemoquímicos y del LCR, esto garantiza estabilidad hemodinámica, sistémica y asepsia del LCR. Se aconseja el análisis ecográfico y angiográfico de los vasos venosos del cuello, buscando malformaciones de los mismos y grado de permeabilidad. Se estudia la función pulmonar y cardiaca, lo que garantizaráun funcionamiento adecuado después de realizada la cirugía (5,6). Se debe revisar disponibilidad y cantidad suficiente de glóbulos para el día de la cirugía, así como estado del fluoroscopio o en su defecto el equipo portátil de Rx.
Anestesia: General endotraqueal.
Durante la inducción anestésica se puede administrar quimioprofilaxis, teniendo en cuenta las características y riesgos de lacirugía.
Posición: Decúbito supino, con el cuello ligeramente extendido y la cabeza lateralizada hacia el lado izquierdo o al lado contrario donde se realizará la incisión.
Se colocan calzos debajo de los hombros, esto ayuda al mantenimiento de la posición del cuello y facilita el acceso anatómico de las estructuras del cuello. Seguidamente se realizan medidas de asepsia y se colocan los paños decampo (7).
Diéresis: Se efectúa incisión longitudinal en el borde medial del esternocleidomastoideo (ECM) derecho, de 2 a 3 cm debajo del ángulo de la mandíbula, se realiza hemostasia y se divulsiona el Platisma de la piel. Seguidamente se procede a abrir las fibras del Platisma, siempre a favor de las mismas, se continúa por el borde medial del ECM hasta exponer la fascia cervical media, separandomedialmente el esófago, tráquea y lateralmente el paquete vásculo- nervioso del cuello (8). Una vez en este paso de la cirugía se localiza a la vena yugular interna e inmediatamente su afluente, la vena facial. Esta se moviliza y se refiere con hilo de seda. En este momento se difiere el proceder para acceder al extremo craneal donde se realiza todos los pasos mencionados en la técnica de la DVP,pero sólo hasta la región del cuello.

Desarrollo: La vena facial se liga temporalmente a la desembocadura de la yugular, a la distancia de 1 cm, utilizándose para este propósito presillas o hilo de seda. A continuación se realiza venotomía del tronco facial, se libera la ligadura proximal a la vena yugular y se introduce la punta del catéter. Se debe dirigir buscando el atrio derecho, para talpropósito el cirujano se auxilia del Fluoroscopio o equipo de Rx portátil. Para definir la posición definitiva de la punta del catéter se toma como referencia el interespacio D6-D7, el cual coincide con la entrada de la cava superior al atrio derecho, justo a la válvula tricúspide (9). Al introducir el catéter en la vena yugular se recomienda llenarlo con solución salina hipotónica. Esto evita...