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ACTA DE CONSTANCIA DE LA PRESTACIÓN REGULADA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO REQUERIDO A LOS PARTICIPANTES EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA
ACTA DE CONSENTIMIENTOINFORMADO/ACI

Identificación del proyecto de investigación
Nombre del proyecto:
Expediente N°:
Unidad académica requirente
Universidad:
Unidad académica:
Directorde departamento:
Nombre del Investigador responsable
(Prof. Guía)
Nombre del Alumno memorista
Cobertura de la visación
Período cubierto: (Periodo de ejecución delproyecto)
Lugar de aplicación/realización:

Antecedentes descriptivos del proyecto y propósitos de la investigación:
(Máximo 30 líneas). Explique en palabras simples para quesea entendido por cualquier persona.

Introducción:
Objetivo:
Metodología:
Resultados esperados:

Importante: La decisión de participar en esta investigación, esabsolutamente voluntaria. Si no desea participar en ella o, una vez iniciada la investigación, no desea proseguir colaborando, puede hacerlo sin problemas. En ambos casos, sunegativa no implicará consecuencias para Usted.

Consentimiento informado

Yo, ……………………..........................................(nombre completo), Cédula de identidad opasaporte N°………………………………(el tipo de documento es imprescindible),……………………………., de nacionalidad………….., mayor de edad o autorizado por mi representante legal, con domicilio en……………………….., autorizo al Profesor guía …..…….………………….., investigador responsable del proyecto y/o a quienes este designe como sus colaboradores directos (incluir nombre de alumnotesista…………………………………………….) para realizar un procedimiento requerido por el proyecto de investigación descrito en la página precedente, consistente en la/ las siguiente/s acción/es:...
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