Cardiovascular

TEMAS DE SEMIOLOGIA VASCULAR

INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFERICA

El sistema arterial permite la distribución de la sangre oxigenada a todos los órganos y tejidos. Está formado por una red de vasos de paredes elásticas y de calibre decreciente (arterias y arteriolas), que está sujeta a modificaciones regulatorias (vaso-dilatación y vaso-constricción), que permiten entregar mayor flujo a lasáreas de mayor requerimiento, sea éste transitorio o permanente. La interrupción parcial o total, gradual o súbita, del suministro de sangre arterial a un órgano o segmento del cuerpo, producirá grados variables de isquemia, lo que determinará fallas en el funcionamiento del área afectada (por ejemplo: una extremidad, el cerebro, o el corazón).

En el caso de las extremidades, la obstrucciónparcial de los troncos arteriales reducirá el aporte de oxígeno a los músculos, lo que se manifestará característicamente durante el ejercicio, causando la llamada claudicación intermitente (claudicare = cojear). Esta es una sensación dolorosa referida como pesadez o calambre de los músculos afectados, que aparece gradualmente durante el ejercicio, aumentando en intensidad, hasta el punto en que impidela marcha ("impotencia funcional"). Las molestias desaparecen completamente con el reposo y se presentan de la misma forma cada vez que la extremidad afectada desarrolla el mismo grado de ejercicio. Si la obstrucción afecta las arterias distales de la pierna (como ocurre en pacientes diabéticos o en la tromboangeítis obliterante), la claudicación será referida a los músculos de la bóveda plantardel pie. Si la afectada es la arteria del muslo (arteria femoral superficial), la claudicación afectará principalmente a la pantorrilla. Si la obstrucción compromete la bifurcación de la aorta y las arterias ilíacas afectará la irrigación de ambas extremidades inferiores (musculatura de las nalgas, muslos y pantorrillas) y se asociará a impotencia sexual, constituyendo el Síndrome de Leriche.

Ladistancia que el paciente alcanza a caminar antes de iniciar los síntomas se llama distancia de claudicación, y es un antecedente importante, ya que permite anticipar la severidad de la obstrucción arterial: si se presenta a los pocos metros representa una mayor gravedad y peor pronóstico que si presenta a las 4 o 5 cuadras o sólo al apurar el paso. Cabe mencionar que la claudicación intermitentepuede aumentar con el frío, al caminar en subida, o si hay anemia. Con el ejercicio periódico la distancia de claudicación puede mejorar por el desarrollo gradual de vasos colaterales, base del tratamiento inicial de la insuficiencia arterial de las extremidades inferiores.

Cuando la obstrucción arterial es muy extensa, la irrigación tisular puede ser insuficiente incluso en reposo, por loque aparecerá dolor en las áreas más distales de la extremidad (ortejos), y/o en las zonas de apoyo (maléolos, talón etc.) donde la perfusión es más crítica. El dolor en reposo aparece característicamente luego de un período de reposo en decúbito, ya que desaparece la "ayuda" de la presión hidrostática, que se genera al permanecer de pie. Durante la noche el paciente despierta por dolor y aprende adormir con la pierna "colgando". El dolor de reposo es la antesala de la formación de úlceras isquémicas, (heridas muy dolorosas que no sanan en forma espontánea) y de la necrosis o la gangrena (muerte de tejido). (Ver Ulceras de la Extremidades Inferiores).

La obstrucción arterial crónica se acompaña de cambios típicos en el examen de la piel y de los fanéreos ("cambios tróficos"): la piel sehace más delgada, los pelos y uñas crecen más lentos, el llene capilar demora más y la extremidad está más fría. Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria. Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuidos y la presión sistólica muestra una caída importante en el tobillo.

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