caso clinico augusto1

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
INSTITUTO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO READIC “UNIR”
MARACAIBO – ESTADO ZULIA







CASO CLINICO




REALIZADO POR:
AUGUSTO VILLALOBOS
C.I: 19.308.941








MARACAIBO, DE JULIO DEL 2013

CASO CLÍNICO
1.- IDENTIFICACIÓN
Nombre = A. P..
N° de historia = 216814
Edad = 21 meses.
Sexo = Femenino.Nacionalidad = Venezolano.
Dirección = Barrio Torito Fernández.

2.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO:
Fecha de ingreso = 07/07/2013
Motivo de admisión = Fiebre y tos.
Diagnostico inicial = neumonía
Diagnostico definitivo = Neumonía en el lóbulo derecho.

3.- ANTECEDENTES DE SALUD:
Personales:
Presento amibiasis intestinal al ano de haber nacido, sin desparacitarla en varias ocaciones,ya a sufrido síndrome diarreico y vomitos en varias ocaciones.
Familiares:
Padre: con litiasis renal; no fumadores.
Valoración inicial:
Paciente en malas condiciones generales febril de 38°c tos seca, eupneica, hidratada que tolera la vía oral.
Examen físico:
Cabeza = sin tumoraciones a la palpación
Cabello = cabello bien implantado.
Ojos = Pupilas isocoicas, normo reactiva a la luz sinlesiones.
Cejas: Bien implantado.
Nariz = Tabique sin deformaciones, ambas fosas nasales permeables.
Oídos = Sin secreción, pabellón auricular bien implantado.
Labios = Finos sin desviación, y sin comisura labial.
Cuello = Sin lesiones, sin dolor, móvil y sin adenopatía.
Piel = Evidencia moderada palidez cutánea
Tórax = simétrico y normo expansible, MV audible en Vs Cs Ps con crepitantes y roncosen foco derecho, con F.C: de 100x’ con F.R: 22x’
Abdomen: blando reprensible a la palpación no se palapa tumoraciones, sin viceromegalia.
Urinario =drena diuresis.
Genitales= sin alteraciones.
Huesos, articulaciones, músculos = sin alteraciones .



4.- EVOLUCIÓN CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE =

Resumen cronológico de la evolución clínica (valoración realizada a nivel de consultas y el domicilio).Día: 07/07/2013
Lactante mayor de 1 año y 9 mese el día, inquieta febril de 38°C, enrojecimientos, tos seca, sudoración, dificultad respiratoria; muestra intolerancia a la actividad física, se cumple tratamiento medico indicado, bajo cuidados de enfermería.

Día 09/07/2013
Lactante mayor de 1 año con 9 meses en condiciones afebril, de 36.5°c hidratada, eupneica, la cual refiere perdida del apetitoy tos seca y constante, con ligera palidez cutánea.

Día 11/07/2013
Lactante mayor de 1 año con 9 meses afebril, hidratada, eupneica, tolerando la vía oral, refiere tos humedad, obstrucción nasal, con F.R: 22x’ y F.C: 100



Medidas diagnosticas y examen de laboratorio realizados (relacionados con los valores normales).

parámetros
Resultados
Rangos de referencia
Interpretación
Wbc
H14.7*10 9/L
5.0-10.0
Infección
Lymph #
H 9.8*10 9/L
0.8-4.0
Infección viral
Mid#
H 1.6*10 9/L
0.1-0.9

Gran#
3.3*10 9/L
2.0-7.0

Lymph%
H 66.7%
20.0-40.0
Infección viral
Mid%
H 10.6%
3.0-9.0
Células inmaduras
Gran%
L 22.7%
50.0-70.0
Infección viral
HGB
L 8.6 g/dl
12.0-15.0
Anemia
RBC
4.38*109/L
4.00-5.20

HCT
L 29.6%
35.0-49.0
Anemia
MCV
L67.6 FL
82.0-95.0

MCH
L 19.6 PG
27.0-31.0

MCHC
L 29.0g/dl
32.0-36.0

RDW-CV
H 16.9%
11.5-14.5

RDW-SD
41.6FL
35.0-56.0

PLT
H 540*10 9/L
150-400
Infección
MPV
7.4 FL
7.0-11.0

PDW
15.7
15.0-17.0

PCT
H 0,399%
0.108-0.282
Infección

Medidas terapéuticas (medicamentos: mecanismo de acción, efectos secundarios, procedimientos).
MedicamentosPresentación
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Acciones de enfermería








Ampicilina/ Subatam
300mm E.V C/6 hora.
.







Frasco de 1.5 g









Actúa inhibiendo la enzima bacteriana betalactamasa








Dolor abdominal, diarrea, vómitos, disnea, astenia, urticaria.

.Aplicar los 5 correctos antes de administrar cualquier medicamento educar e instruir al...