CASO CLINICO DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA
Nombre :
Académica : .
Fecha :
Carrera :
FICHA CLINICA
Nombre : Antonia Alejandra Cortés Ochoa
Fecha Nacimiento : 22 de Julio de 1973
Edad : 29 años
Sexo : Femenino
Estado Civil : Casada
Rut : 12.435.490−0
Domicilio : Panamericana Norte #3675, Dpto. 13
Comuna : Arica
Fono : 7991869
Ocupación : Profesora Ed. General Básica
Previsión : Colmena Goleen
Dx: Pielonefritis; cálculo uretral
INGRESO : Junio 08 de 2002
Habitación : 109
Hora : 20:09
Servicio : Hospitalario
Peso : 59 Kg.
Talla : 1.61 cm.

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Quirúrgico : Cesárea
Alergias : (−) Negativo
ANAMNESIS PROXIMA
La paciente ingresa con un dolor intenso en el hipocondrio izquierdo y hematuria; la paciente había
comenzado con dolores hace una semana pero como el urocultivo salió negativo no sehabía tratado entonces.
No tiene antecedentes de alergia y se cuida con ACO. Se piensa que presenta un cuadro de ITU y cálculo, por
lo tanto se decide hospitalizarla.
ANAMNESIS REMOTA
La paciente presenta antecedentes de ITU anteriores. La primera que presentó fue el año 1996; en el año 1997
presentó cinco infecciones durante sus embarazos no presentó ningún cuadro de ITU. Hasta este año primera
vezque tiene cálculo. En sus antecedentes familiares, su hermana presentó un cuadro de ITU, durante su
embarazo.
EXAMEN FISICO
Piel : Color trigueño, no presenta eférides, ni manchas tampoco
Cabeza : Forma y tamaño normal, no presenta lesiones en su cuero
cabelludo que es castaño oscuro, se observa caspa.
Ojos : Presenta astigmatismo, pupilas isocónicas
Oídos : Presenta una alteración en el oídoderecho por una anterior
perforación del tímpano . Su oío exterior no presenta lesiones.
Nariz : Su simetría es normal, no presenta destrucción nasal, ni
congestión
Boca : Los labios presentan algo de resequedad, con un color rosado
pálido. Posee todas sus piezas dentales, aunque si presenta
caries. No presenta problemas para hablar, ni tampoco para
tragar, posee un buen sentido del gusto.
Tórax :Simetría toráxico normal para su contextura. No se presentas
cicatrices. A nivel de mamas se observa un tamaño normal sin
presencia de nódulos al tacto.
Abdomen : Se observa una cicatriz producto de cesáreas, también se
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observan estrías, no presenta lesiones.
Genitales : Labios mayores y menores de coloración normal no se observa
inflamación, vello pubiano distribuido en forma normal.
E.E.S.S. : Enel brazo izquierdo se presenta una vía permeable venosa en
el pliegue del codo, también se observa un hematoma. En su
brazo derecho no se observan lesiones ni hematomas. En sus
manos , la forma de sus uñas es normal.
E.E.I.I. : Tamaño y forma normal, no se presentan lesiones ni cicatrices
Posición : Decúbito dorsal
Est. de Conciencia : Despierta, Lúcida algo intranquila, cooperadora, pendientedel
horario de sus medicamentos.
Fisiopatología : Enfermedad infecciosa de tipo bacteriano, que afecta al tejido
renal, esta infección generalmente empieza en la parte más i inferior del aparato urinario y asciende hasta el
riñón.
Etiología : Las bacterias más frecuentes de origen extra hospitalarios son:
E. Coli; Klebsiella; Proteus y S. Aureus.
Las vías por las que las M.O. alcanzan el riñón:
•Vía hemática
• Vía desde la vejiga a través del ureter
• Vía linfática, desde el intestino al tracro urinario
Las condiciones que afectan la patogenia son:
• El sexo
• El embarazo
• La obstrucción
• Vejiga neurogénica
• Reflujo vesicauretral
Manifestaciones Clínicas
La Pielonefritis aguda se caracteriza por presentar: Escalofríos; Tº elevada; disuria; dolor abdominal
supropúbico. La pielonefritispuede ocasionar infecciones metastásicas y sepsis generalizadas
Cálculo Uretral

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La mayoría de los cálculos renales, contienen calcio. Cualquier situación que produzca hipercalciuria puede
predisponer al paciente al Nefrolitiasis.
Los cálculos renales (Nefrolitiasis), constituyen un problema relativamente frecuente sobre todo en los
hombres. Cabe esperar que de los pacientes que presentan un...