caso clinico masa retroperitoneal







Proceso de Atención en
Enfermería.

CABLT
“Médico Quirúrgico”















Valoración de Enfermería según modelo de Autocuidado de Dorothea Orem.


























































1- FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

Característicaspersonales:

Nombre: M.M.C

Sexo: Masculino

Edad: 22 años

Estado civil: soltero

Orientación religiosa: Católico.

Idioma: español.

Etnia: Caucásico.

Ocupación: Maestro de construcción de estructuras metálicas
Previsión: FONASA D

Actividades recreativas: Refiere disfrutar de la mecánica automotriz, aprovechando la instancia de ocupar el taller mecánico de un amigo.Características familiares:




















M. M. refiere que tiene una muy buena relación con su mamá. Desde el fallecimiento del padre hace 5 meses, ha decidido trabajar para poder contribuir económicamente , para ello, viaja desde la localidad de Rengo (VI región, lugar donde vive) todos los días a la ciudad de Santiago para desempeñarse como maestro constructor enestructuras metálicas. Si bien, no refiere en detalle la problemática familiar, si menciona que su relación con el hermano mayor es conflictiva y con su hermana bastante indiferente.


Características ambientales:

M.M. vive en la localidad e Rengo, VI región.

En relación al microambiente podemos mencionar que vive en casa solida con su madre y sus dos hermanos. Refiere contar con losservicios básicos, y que la construcción es de material sólido. Tiene 3 habitaciones, 1baños, patio y jardín.

En relación al macroambiente, refiere vivir en un sector tranquilo, urbano-rural el cual cuenta con transporte público. Además, cuenta con áreas verdes cercanas al hogar y servicios de seguridad cercanas.


2- REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

Motivo de ingreso o consulta

Paciente sinantecedentes mórbidos previos, se encontraba en su recinto laboral cuando decide consulta al servicio de urgencias (SU) en compañía de un compañero de trabajo, el día 9/04/2014 por cuadro clínico de aproximadamente 4 semanas de evolución, caracterizado por vómitos postpandriales de intensidad progresiva, desencadenados por volúmenes de alimento cada vez menor. Lo anterior, asociado a baja de pesono cuantificada, por lo que se decidió consultar al SU.


Anamnesis próxima
Paciente ingresa al SU con historia de 4 semanas de evolución de dolor a nivel de epigastrio de tipo punzante que evoluciona a opresivo, asociado a vómitos pospandriales. Al examen físico evidencia masa en hipocondrio izquierdo, adherido a planos profundos, indoloro, no pulsátil, de consistencia aumentada, mate.Ruidos hidroaéreos (+) aunque disminuidos, sin historia de melena.
Se solicita endoscopía digestiva alta, TAC tórax, abdomen y pelvis con contraste y test de Elisa-VIH





Signos vitales SU
PA: 120/80
PAM:
T° axilar: 36,8°
FC: 111 x’
FR: 18
FiO2: 21% ambiental
SatO2: 98%
EVA (0/10): 6
Glasgow: 15

Análisis: Paciente en buenas condiciones generales. Normotenso aunquetaquicárdico, afebril, sin apremio ventilatorio. Exámenes de laboratorio 9/04/2014 (tabla 1) destacan una Hb de 6,4% y Hto. De 20,8% revelando una anemia severa

Se toman exámenes evidenciando lo anteriormente señalado y, que se especifican en la tabla #1 y una ecografía abdominal de urgencia (9/04/14, sin detalle ni adjuntada en ficha) en la que se describe como hallazgos una “masa retroperitoneal”.Se realizan exámenes y se ingresa a servicio médico quirúrgico para estudio.

TABLA#1 Fecha: 9/04/2014
Parámetro
Valores obtenidos
Valores Normales
Eritrocitos
2.47 x10e6/uL
4.6- 5.8 x10e6/uL
Hemoglobina
6.4 gr/dl
14.0 – 18.0 gr/dl
Hematocrito
20.8 %
40.0 – 54.0 %
Leucocitos
12.47 x10e3/uL
4.1 - 11.5...