CASO CLINICO NEUMONIA 1



DATOS DE FILIACIÓN
Paciente de 61 años de edad, masculino, mestizo, soltero nacido en Ambato el 04 de julio de 1952 reside de forma habitual en Ambato en la parroquia Huachi Loreto, barrio la “Y” de instrucción primaria, religión católico profesión “ayudante de pintor” lateralidad diestro.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y QUIRÚRGICOS
Antecedentes personales: Neumonías a repeticióndesde hace 6 años con una periodicidad de 2 cada año, rinitis extrínseca hace 4 años.
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Alergias: no refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Hermana diabética desde hace 5 años
HÁBITOS – HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA
Alimentos: Comida saludable evitando la ingesta de comida grasa.
Alcohol: Ingesta de alcohol desde los 20 años con una frecuencia de consumo de 2veces al mes hasta hace 8 años
Tabaco: paciente refiere que fumaba 5 tabacos a la semana desde los 25 años hasta hace 15 años.
Sedantes o algún medicamento: Negativo
Drogas: Negativo
Sueño: 6 a 7 horas en la noche.
Defecatorio: 1 vez en horario nocturno
Miccionario: 4 a 5 veces al día
Trabajo: ayudante de pintor con exposición diaria a tóxicos de pintura de carros desde hace 8 años cuyo trabajose desarrolla al aire libre pero que no ofrece seguridad al trabajador
HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL
Paciente vive con 2 hermanas con quien mantiene una buena relación intrafamiliar, vive en casa propia construida con bahareque, 2 habitaciones con todos los servicios básicos sin mascotas. Paciente de bajos recursos económicos que tiene como profesión ayudante de pintor de vehículos.
FUENTE DEINFORMACIÓN
Directa

MOTIVO DE CONSULTA
Tos y fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 2 días como fecha aparente y 5 días como fecha real de comienzo presenta de forma brusca tos productiva repetitiva de moderada intensidad con expectoración que en cada acceso tusígeno moviliza secreciones de moderada cantidad de color amarillo- verdoso, inodoro, viscoso sin relación con elhorario, teniendo como causa aparente inhalación de partículas presentes en pintura de carros y presentando síntomas acompañantes como disnea de medianos esfuerzos que no se relaciona con el reposo, alza térmica no cuantificada y malestar general, sin relación con medicamentos, el cuadro se intensifica en las últimas 24 horas y al momento persiste la sintomatología por lo que acude a esta casa desalud.

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES
Dolor: torácico desde hace 3 días de evolución progresiva que se intensifica con los movimientos respiratorios.
Astenia: hace aproximadamente 2 días como fecha real y aparente, de evolución progresiva.
Anorexia: apetito disminuido hace aproximadamente 3 días como fecha real y aparente, sin ningún alimento en particular.

APARATOCIRCULATORIO
Sin patología aparente

APARATO RESPIRATORIO
Cianosis: discreta localizada en dedos y uñas desde hace 3 días
Tos: lo referido en enfermedad actual
Expectoración: lo referido en enfermedad actual
Hemoptisis: no refiere



APARATO DIGESTIVO
Sin patología aparente
APARATO UROGENITAL
Sin patología aparente
SISTEMA ENDOCRINO
Sin patología aparente
SISTEMA NERVIOSO
Sin patología aparente
SISTEMALOCOMOTOR
Sin patología aparente
APARATO OCULAR
Sin patología aparente
APARATO OLFATIVO Y SENOS PARANASALES
Sin patología aparente
FARINGE Y LARINGE
Ardor: no refiere
Disfonía: no refiere
Carraspeo: Lo referido en la enfermedad actual

SISTEMA HEMOLINFÁTICO
Petequias: no refiere
Púrpuras: no refiere
Equimosis: no refiere
Hematomas: no refiere
Adenomegalias: no refiere

EXAMEN FÍSICO
Signos vitalesTensión arterial: 110 / 60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 94 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto
Temperatura: 37.9 grados centígrados
Saturación de oxígeno: 85%
Peso: 78.69 Kg
Talla: 1,69m
IMC: 27

ESTADO CONSTITUCIONAL
Paciente consciente, hidratado orientado en tiempo persona y espacio, biotipo morfológico pícnico, fascies febril, edad real concuerda con edad...