caso clinico viii sem grupos dr t bermudez i

CASO CLINICO VIII SEM GRUPOS DR T BERMUDEZ I

Enfermedad actual:
Masculino de 64 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y requerimiento de oxígeno domiciliario, ingresa a unidad de terapia intensiva por insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. 
El paciente es derivado por el servicio de emergencias desde su domicilio a la guardiade nuestra institución por presentar un cuadro de 3 horas de evolución caracterizado por disnea, tos y dolor precordial (según referencias de un acompañante quien desconoce otros datos).
Ingresa al servicio de guardia con un Glasgow de 9/15, con  tiraje, reclutamiento e hipoxemia marcada. Se realiza intubación orotraqueal y luego ingresa a unidad de terapia intensiva sedado, con un RASS (Escala deRichmond) de – 5, con una vía central yugular anterior izquierda
Antecedentes:
EPOC diagnosticado 3 años previos, en tratamiento con salbutamol 2 puff cada 4 horas, fluticasona 1 puff cada 12, con requerimiento de oxígeno domiciliario.
Múltiples internaciones por reagudización de EPOC. Última un mes previo en la cual realizó tratamiento durante 7 días con piperacilina tazobactam externándose conindicación de levofloxacina completando 10 días de tratamiento. Hemocultivos negativos.
Insuficiencia cardiaca izquierda diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con furosemida 20 mg/día. Último ecocardiograma un mes previo: ventrículo izquierdo dilatado con forma esférica, movimiento anormal del septum interventricular, función sistólica del ventrículo izquierdo impresiona deprimida, dilataciónmoderada de aurícula izquierda, raíz aortica normal, bajo flujo transvalvular, cavidades derechas no dilatadas, flujos anterógrados de baja velocidad, flujo mitral restrictivos, normotensión pulmonar. ECG dos meses previos: ritmo sinusal regular, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, hemibloqueo anterior izquierdo.
Hipertensión arterial diagnosticado hace 15 años, en tratamiento con enalapril 10mg/día.
Ex FUMADOR de 20 cigarrillos por día, durante 43 años, abandona 4 meses previos al ingreso
Examen físico:
Sedado, RASS -5.
PA: 71/37 mmHg. FC: 102 lpm. FR: Ingresa ventilado con ambú. T°: 35.5°C. 
Cabeza y cuello: pupilas mióticas, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Se evidencia vía central yugular izquierda. 
Aparato respiratorio: Paciente ventilado con ambú. Se ausculta unahipoventilación generalizada, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos normofonéticos, sin r3 ni r4. No se auscultan soplos.
Abdomen: Globuloso, blando depresible, no se palpan visceromegalias.
Neurológico: Sedado, sin respuesta a estímulo doloroso.
Estudios complementarios:
 
Ingreso
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
 
Glóbulos rojos( M/mm3)
 
 
 
 
 
 
Hemoglobina (g/dl)
14
13.3
12.5
11.611.4
 
Hematocrito (%)
43
42.5
39.8
38.7
38
 
Glóbulos blancos (/mm3
21800
19690
22320
18680
17140
 
Plaquetas (/mm3
292000
268000
216000
163000
141000
 
VES (mm/1ª hs)
15
 
 
 
 
 
PCR (mg/ L)
 
 
 
 
 
 
TP (segundos)
 
12.1
 
 
 
 
TASA (%)
 
72
 
 
 
 
Rin
 
1.19
 
 
 
 
KPTT (segundos)
 
26
 
 
 
 
Glucemia (mg/dl)
232
108
158
124
120
 
Urea (mg/dl)
24
27
30
31
54
 
Creatinina (mg/dl)
0.70.77
0.71
0.64
0.96
 
Bilirrubina total (mg/dl)
 
0.31
 
 
 
 
Bilirrubina directa (mg/dl)
 
0.14
 
 
 
 
Bilirrubina indirecta (mg/dl)
 
0.17
 
 
 
 
GOT( UI/L)
25
25
 
18
 
 
GPT  (UI/L)
 
20
 
 
 
 
FAL (UI/L)
 
49
 
 
 
 
GGT (UI/L)
 
32
 
 
 
 
Colinesterasa (UI/L)
 
8319
 
 
 
 
Amilasemia (UI/L)
 
69
 
 
 
 
Na (mEq/L)
133
140
137
144
144
 
K (mEq/L)
4.7
4.29
4.18
4
4.05
 
Cl (mEq/L)
84
98
9794
97
 
CPK UI/L
106
133
 
366
 
 
LDH UI/L
408
492
 
484
 
 
Albúmina (g/dl)
 
 
 
3.11
 
 
 
Ingreso
Ingreso
Día 1
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Ph
7.00
7.17
7.29
7.23
7.32
7.31
7.37
PCO2
134.6
79
58
74.2
62.7
71.6
73.2
PO2
24
91.6
78.9
66.1
69.5
59.8
69.5
EB
-2.2
-2.2
0.3
3.6
3.9
7.5
13.4
Bic estándar
20.7
21.7
24.2
26.6
27.1
30.1
35.6
Bic real
33
28.4
27.8
32.6
31.7
35.7
41.3
Saturación %
26.3...