Caso clinico

Caso 2 uveitis
Paciente de 40 años remitido a nuestro centro tras un mes de tratamiento con corticoides intravenosos y orales y ciprofloxacino oral por un proceso que comenzó como papilitis bilateral y evolucionó a panuveítis bilateral. Nuestra historia clínica recoge que el paciente es homosexual con prácticas de riesgo, tiene una dudosa alergia a penicilina y tetraciclinas y cuatro meses antesdel inicio de los síntomas oculares presentó un exantema palmo-plantar junto con clínica de faringitis aguda, tratada con eritromicina vía oral una semana.
En la exploración oftalmológica la agudeza visual era de 0,05 en el ojo derecho (OD, ojo ambliope) y cuenta dedos a 20 cm en el OI. Presentaba un defecto pupilar aferente relativo en OD. En la biomicroscopía se apreciaba celularidad moderaday precipitados retroqueráticos finos en OD, en OI celularidad intensa, hipopión 1 mm y sinequias posteriores. En el examen funduscópico de ambos ojos se objetiva vitritis, papilitis y placas de coriorretinitis. En la exploración física se evidenciaba la existencia de adenopatías latero-cervicales bilaterales móviles no dolorosas.
El estudio analítico arrojó los siguientes valores: CD4 522células/µl, carga viral 35.000 copias/ml, RPR positiva de 1/64 y TPHA e IgG (ELISA) positivos. Se diagnosticó como VIH+ en estadio A1 y posible secundarismo luético con afectación ocular por lo que se realizó punción lumbar con recuento celular de 5 células/µl, proteínas totales 234 mg/dl, glucosa 80 mg/dl (glucemia simultánea 89) y VDRL negativo.
Con estos resultados se instauró tratamiento conbencilpenicilina intravenosa a dosis de 4 millones de unidades cada 4 horas iniciando a dosis bajas y en infusión lenta en el hospital de día de la Unidad de Alergia. El segundo día de administración el paciente desarrolló un cuadro de artralgias y exantema autolimitado interpretado como reacción de Jarisch-Herxheimer. Al noveno día reapareció un exantema sugestivo de toxicodermia que obligó a suspenderel tratamiento. Se decidió continuar con eritromicina vía oral durante dos semanas dados los posibles antecedentes alérgicos del paciente.
La evolución fue favorable en 2-3 semanas, la agudeza visual es de 1/3 en OD y 1 en OI con resolución de las lesiones cutáneas y de inflamación ocular sólo restando unas placas hipopigmentadas en las zonas de las lesiones retinianas (fig. 4).
Discusión
Lacorrecta anamnesis y exploración del paciente es importante a la hora de pensar en la uveítis sifilítica, especialmente en pacientes VIH. El tratamiento es el de la neurosífilis (1) con buenos resultados como en el primer caso. En casos de pacientes alérgicos se preconiza la desensibilización a la penicilina ya que no hay pautas claras sobre la duración y la dosis de otros tratamientos como losmacrólidos (2). Nosotros utilizamos eritromicina con buen resultado. En ambos casos se practicó punción lumbar, imprescindible en la sífilis ocular (3).
Es un hecho objetivo el aumento de los casos de sífilis en los países desarrollados debido a la epidemia del SIDA (4). Además, las presentaciones atípicas de la uveítis sifilítica son frecuentes en los pacientes VIH+ y pueden ser la manifestacióninicial de esta infección (5). Es necesario un alto índice de sospecha por parte del oftalmólogo y encuadrar la enfermedad ocular dentro del conjunto de hallazgos sistémicos, por lo que es necesaria la estrecha colaboración con el resto de facultativos que atiendan a estos pacientes.

Caso clínico epiescleritis
Un varón caucásico de 30 años, sin antecedentes médicos significativos, fue enviado anuestro servicio por un melanoma de la coroides en el ojo izquierdo (OI) en noviembre de 2005.
Desde agosto de 2005 el paciente percibía una disminución de la agudeza visual (AV) unilateral en el OI. Desde hace un mes se quejaba de dolores oculares en dicho ojo.
La AV del ojo derecho (OD) era de 10/10 con una corrección esférica de –0,5 D, la del OI era <1/10 sin corrección y de 8/10 con...