Caso clinico

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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio de Poder popular para la Educación Superior
Colegio Universitario los Teques Cecilio Acosta
Misión Sucre-Estado Nueva Esparta

Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) a paciente con diagnostico de Mielomeningocele e Hidrocefalia

Realizado:
Katherine Vásquez
Ysmelia Salazar
Semestre I
Sección 494
Porlamar 26/06/2010

Aplicarel proceso de atención de enfermería (PAE) a paciente con diagnostico de Mielomeningocele e Hidrocefalia

Evaluación del Profesor:

Índice
Introducción…………………………………………………………… IV
Objetivo general objetivo específico…………………….….............5
Valoración de enfermería………………………….…………….........6
Datos Objetivos…………………………………………………………9
Datos Subjetivos………….………………………………………..…..10
Problemas yNecesidades…………………………………………....11
Plan de Cuidado……………………………………………………….12
Registro Orientado al Problema……………………………………..13
Plan de egreso de Enfermería………………………………………..14
Teoría Aplicada………………………………………………………...15
Anexos…………………………………………………………………..16
Conclusión……………………………………………………………...23

Introducción:
Desde tiempos muy remotos la actividad fundamental de enfermería es la atención directa delpaciente sin obviar la calidad y la calidez que este requiere y que el paciente necesita, haciendo énfasis en la preventivo y realizando acciones encaminadas a ayudar a buscar la mejoría clínica cuando el paciente presente un problema de salud que desequilibra su completo bienestar general es por ello que como enfermeras en todo momento debemos proporcionar la salud y colaborar en todo lo que esteal alcance.
Para llevar a cabo este caso hemos elegido al paciente H.J.N.V ya que este niño de 9 de edad presenta problemas de salud en el cual podemos aplicar nuestros conocimientos.

Objetivo General:
 Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) a paciente con diagnostico de Mielomeningocele e Hidrocefalia

Objetivos específicos:
 Determinar los factores que influyen en eltrastorno congénito de la mielomeningocele.
 Planificar un procedimiento de enfermería para conocer las necesidades del paciente y jerarquizarlas.
 Prestar atención directa a paciente aplicando el proceso de atención de enfermería.
 Realizar una evaluación completa de los resultados.

Valoración de enfermería
a. Datos sociales básicos:
• Nombre del paciente: H.J.N.V
• Edad: 9 años
• Fechade nacimiento: 22/10/2000
• Sexo: Masculino

b. Motivo de Ingreso:
Escolar masculino, 9 años de edad, natural de Porlamar, procedente de Punta de Piedras, quien presenta parálisis cerebral infantil severa secundaria a hidrocefalia y mielomeningocele congénito, que fue resuelto quirúrgicamente en el periodo neonatal. Ha estado hospitalizado en múltiples oportunidades por convulsiones,infecciones del tracto urinario y respiratorio; incluso en la Unidad de Terapia Intensiva por falla respiratoria, ameritando conexión a ventilación mecánica durante 30 días y posteriormente se decide la realización de traqueostomía y gastrostomía para garantizar ventilación y alimentación adecuada. Desde hace 20 días permanece ingresado por presentar neumonía bilateral importante hasta el punto de seractualmente oxigeno dependiente por tanto, para su egreso es necesario garantizar el aporte de oxígeno continuo domiciliario a través de bombonas con concentrador; por lo que amerita toda la ayuda se le pueda dar aportar tomando en cuenta que sus familiares no pueden costear con todos los gastos y así facilitarles, en lo posible, sus vidas y cuidados del paciente.

c. Diagnostico medico:Mielomeningocele e hidrocefalia

d. Ordenes medicas:
 Valpronato de sodio 250mg
 Nitrazepan 5mg
 Azitromicina 200 mg
 Trimetropin 100 ml
 Para la nebulizaciones: 0,9% 10 gotas budesonida 1 mg, Ipriatropio 0,25/0,50 mg, Amikacina 100 mg amp.
 Pharmathon 200 lm

e. Antecedentes Familiares:
• Padre: vivos
• Hermanos: 2

f. Datos Objetivos:
• Piel: hidratada no luce febril color blanca....
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