Caso clinico


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL EN JALISCO
JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL IMSS EN GUADALAJARA CON
ENSEÑANZA INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CLAVE162 ESCUELA ACREDITADA POR EL CÓMACE SNAE 018

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

CASO CLINICO DE ENFERMERIA QUIRURGICACUARTO SEMESTRE

ALUMNA:
Muñoz Zavala Araceli

COORDINADORA:
M.E. Beatriz Elena Basalto Cervantes

FECHA
Lunes 24 de Noviembre del 2008

INDICE

VALORACIÓN……………………………………………………………………………………2
Resumen de la valoración……………………………………………………………………….2
Datos significativos por patrones……………………………………………………………….3
Listado de capacidades físicas, psicológicas y sociales……………………………………..5Validación………………………………………………………………………………………….4

PATOLOGIA
Cáncer de colon…………………………………………………………………………………..6
Cáncer de ovario…………………………………………………………………………………12

DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………………..17
Formulación de diagnostico enfermero y problemas de colaboración……………………..22
Priorización……………………………………………………………………………………….23

PLANEACION……………………………………………………………………………………24
Planes decuidados………………………………………………………………………………24

EJECUCION………………………………………………………………………………………24

EVALUACION…………………………………………………………………………………….33
Autoevaluación…………………………………………………………………………...............33

ANEXOS…………………………………………………………………………………………..34

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………..35

Resumen de valoración

Datos de identificación del paciente
T.R.M.G. Femenina de 51 años de edad, escolaridadcon secretariado, ocupación ama de casa, religión católica, estado civil casada, tiene 3 hijos, actualmente vive con su esposo y dos hijos, ingreso económico mensual 2, 800 mensuales.

Antecedentes familiares de enfermedad
Madre finada IRC, HA, Aneurisma arterial. Padre finado DM II, cáncer en próstata, IRC.

Antecedentes personales de enfermedad
El 11 de noviembre del 2008 le diagnosticaronCáncer de colon y cáncer de ovario en control. Fue operada de la vesícula hace 13 años, hernia hiatal, tabique desviado y le realizaron una mastoidectomía.

Historia de la enfermedad actual
El lunes 10 de Noviembre a las 12:00 horas, fue ingresada al servicio de urgencias porque presentaba mucho dolor en el abdomen y estreñimiento crónico, de inmediato fue valorada por proctología.

Diagnósticomedico
Cáncer de colon, cáncer de ovario en control.

Tratamiento medico
Ayuno, solución glucosada 5% 1000 cc 8 hrs, solución Hartman 1000 cc 8 hrs, omeprazol 40 mg IV c/24 hrs, ketorolaco 1 amp 30 mg IV c/8 hrs. SVPT Y CGE.

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I.Patrón percepción mantenimiento de la salud
Percibe estado de salud malo (porque ha bajado mucho de pesohace 4 meses 12 Kg); problemas con las defensas del organismo (se siente fatigada, cansada cuando camina); comunidad con factor de riesgo por las alcantarillas que huelen mucho y se enferman; alteraciones físicas (esta muy débil y se puede caer).

II.Patrón nutricional metabólico
Comidas al día (1 o 2); ingesta de alimentos en la vía publica (2 veces por semana); ingesta de alimentos entrecomidas (dulces, papitas); cambios en el peso corporal (bajaba y subía constantemente de peso); su alimentación acostumbrada son los frijoles (refiere que solo eso consume de alimentos); peso corporal 48 Kg; talla 1.52; piel reseca; mucosa oral con mal olor y blanquecina; encías pálidas y atrofiadas; lengua seca; labios secos y con palidez; dentadura con 29 dientes, esmalte marrón y caries en elcuadrante inferior izquierdo y en el cuadrante superior derecho, con dentadura superior postiza; nauseas; hipo; sensación de vacío (en estomago); sed; escalofríos; vómitos (cuando le da el dolor y con contenido biliar); dolor gastrointestinal (ocasionalmente cuando no puede evacuar); infusión venoclisis; estudios de laboratorio glucosa sanguínea 135 mg/dl (65-110), Creatinina serica 0.7 mg/dl...