caso clinico

CASO CLÍNICO
Paciente de 79 años que acude a urgencias por EPOC con exacerbación e insuficiencia respiratoria hipercapnia.
Antecedentes:
• No alergias conocidas.
• Fumador activo 2 cigarrillos al día, previamente más.
• HTA en tratamiento médico.
• Dislipemia en tratamiento médico.
• Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales
(ADOS) .
• Probable nefropatíadiabética con función renal estable aunque persiste proteinuria
• Arteriopatía diabética.
• Historia neumológica:
• EPOC grado 4 con oxigenoterapia domiciliaria de2lt 17-24 horas diarias
• Disnea habitual a pequeños esfuerzos.
• Múltiples ingresos por descompensaciones de EPOC reagudizada y
insuficiencia cardiaca congestiva
• Coledocolitiasis en 2008 con extracción de cálculos por CPRE.
•Carcinoma escamoso T1N0 de cuerda vocal derecha en 1992.
Actualmente libre de enfermedad.
• BYPASS fémoro- poplíteo de miembro inferior izquierdo en 2002.
• Situación basal: vive solo con cuidadora. Prácticamente dependiente para las actividades de la vida diaria (ABVD).
Enfermedad actual:
Paciente que acude a urgencias por presentar desde esta noche aumento de su disnea habitual, llegando a ser demínimos esfuerzos y sibilancias audibles.
Ortopeda.
No tos ni expectoración.
No edemas maleolares.
La cuidadora afirma que ayer fumó seis cigarrillos.
Exploración física:
TA 150/85 mmHg
FC 80 lpm
FR 34 rpm
Tª 36;0ºC
SAT02 90% con FiO2 del 26%.
Peso: 74kg
Altura: 1,65cm.
Hemodinámica mente estable, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Hipofonesis generalizada,sibilancias diseminadas.
Exploración complementaria:
• Gasometría arterial destacando acidosis respiratoria.
• RX tórax: cardiomegalia. Signos de edema intersticial.
• ECG: Bloqueo de rama derecha.
Evolución clínica:
Paciente que con los antecedentes descritos acude por descompensación de EPOC con insuficiencia respiratoria hipercapnia que empeora tras tratamiento inicial en urgencias y precisaventilación mecánica no invasiva. Tras valoración con neumólogo de guardia se orientan como diagnósticos:
1. Broco espasmo severo.
2. Reagudización de EPOC.
3. Insuficiencia respiratoria hipercapnia.
4. Acidosis respiratoria.
Se decide su ingreso en la planta de neumología para estabilización y evolución con tratamiento bronco dilatador.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES BÁSICAS.1.Necesidad de respirar: Fumador activo de entre 2 y 6 cigarrillos diarios, previamente más. Disnea a pequeños esfuerzos, oxigenoterapia domiciliaría, ortopeda precisa dos almohadones para dormir. Tratamiento con bronco dilatadores que no realiza correctamente. A su ingreso vías respiratorias con sibilancias, taquipnea y saturaciones de oxígeno bajas. Rx de tórax que evidencia cardiomegalia y signos deedema intersticial. Gasometría arterial que determina acidosis respiratoria e insuficiencia hipercapnia.
2.Necesidad de nutrición e hidratación: A su ingreso pesa 74kg y mide 1,65cm. IMC de 27,18 que indica sobrepeso. Edemas en extremidades inferiores y cianosis en dedos de las manos. En casa no sigue una dieta equilibrada, excesos de hidratos de carbono y grasas. Manifiesta que si siguiera lasrecomendaciones alimenticias de los médicos, no podría comer de nada.
Dificultad en la masticación por pérdida de piezas dentales. No le gusta la comida del hospital.
3.Necesidad de eliminación: Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia normales. En estudio por probable nefropatía diabética con función renal estable. Ligera pérdida de orina cando tiene ataques de tos.
4.Necesidad demovimiento: Dependiente para las ABVD. Disnea habitual a pequeños esfuerzos, por lo que casi todo el día está sentado en un sillón.
5.Necesidad de descanso y sueño: Descanso no reparador, se despierta multitud de veces en la noche, precisa de almohadones para descansar, ortopeda. Se levanta cansado. Manifiesta tener miedo de no despertar más, cuando tiene exacerbaciones.
6.Necesidad de vestirse y...