caso clinico

INTRODUCCION

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permiten identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que elpresente caso se llevo a cabo teniendo la finalidad del proceso de atención de enfermería (PAE) en usuaria de 88 años de edad que ingreso al hospital Rafael Rangel del Municipio Boconó Estado Trujillo con un diagnostico medico de Litiasis vesicular, en la parte de valoración se aplicaron las técnicas: 1- Instrumento de recolección de datos (Entrevista/datos subjetivos aportados por la mismausuario)
2- Realización del examen físico (Datos Objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vezaplicadas estas técnicas se procedió con la evaluación que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto fue necesario establecer una interacción con el paciente para conocer todo lo referente a los signos y síntomas de su patología.



OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) en un usuaria femenina de 88 años de edad,con un diagnostico medico de Colecistitis aguda, quien se encuentra hospitalizada en el servicio de cirugía del hospital Rafael Rangel del Municipio Boconó del Estado Trujillo.

OBJETIVO ESPECIFICO:

1- Realizar la valoración (observación- entrevista) basado en la recolección de datos y examen físico.
2- Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.3- Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
4- Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.













HISTORIA DE ENFERMERIA

1- DATOS SOCIALES BASICOS.

Apellidos y Nombre
Paciente: G.M
Edad: 88 años
Lugar de nacimiento: Boconó estado Trujillo
Fecha de nacimiento: 31-05-1923Sexo: F
Dirección: Las Travesías de Burbusay.
Ubicación: Servicio de Cirugía cama 10
Numero de historia: 092646


MOTIVO DE ADMISION:
Dolor abdominal, vómitos

DX Medico: Colecistitis Aguda.




RESUMEN DE HISTORIA CLINICA MÉDICA
E.A: Paciente femenina de 88 años, con antecedentes de Dx de Litiasis Vesicular, quien acude por presentar hace 3 días dolor abdominal de fuerteintensidad, tipo cólico localizado en hipocondrio derecho concomitante presente, vómitos en números incontables de contenido biliar por lo que previa valoración se ingresa.

Antecedentes Personales de Salud

-Litiasis vesicular Dx en septiembre.
-Niega diabetes mellitus II enfermedades cardiovasculares y convulsiones.
-Niega alergias a medicamentos.
- Refiere I.Q por accidente automovilísticofractura de cubito y radio derecho hace 16 años I.Q por fractura de fémur derecho hace 6 años hernio plastia hace 30 años por herida umbilical
Hábitos Psicológicos: Refiere hábitos tabáquicos desde hace 30 años aproximadamente 1 cigarro al día.
-Niega Hábitos alcohólicos y chimo.
- Refiere hábitos cafeicos desde la infancia 3 tazas al día.

2-ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega antecedentesfamiliares de importancia.
Hijos: 7 vivos: 6 muertos: 1 en accidente de tránsito.
Examen físico: Cefalocaudal (fisiológica)

1 piel: Con palidez cutánea y ligero tinte ictérico en piel y mucosa
2 Cabeza: normocefalica.
3 Oídos: Sin lesiones aparentes.
4 Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, esclerótica con tinte ictérico
5 Nariz: tabique nasal normal sin ningún tipo de...