Caso clinico

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERIA
(HCE)

I.-PARTE: DATOS DE INGRESO:
NOMBRE Y APELIDO: J A
PROCEDENCIA: Sabaneta Barinas SERVICIO: Traumatología EDAD: 20 años
Nº EXPEDIENTE CLÍNICO: 147076
GENERO: Masculino
DIAGNOSTICOMEDICO: Fractura cerrada de fémur derecho
ANTECEDENTES:
FAMILIARES: Línea Materna / Paterna
Padre vivo y Madre viva
PERSONALES: Patológicos, Quirúrgicos, Obstétricos, Alérgicos Y Otros.
Personales: primera monarquía 16 años con una operación quirúrgica en el ojo izquierdo, alérgicos no refiere.
HÁBITOS PSICOSOCIALES:
No refiere
INMUNIDAD: (Vacunas Aplicadas)
Usuariorefiere tener el cuadro de inmunizaciones completa
SITUACION SOCIOECONOMICA:
ESTADO CIVIL: Soltero RELIGIÓN: adventista OCUPACIÓN: trabajo de campo
NIVEL EDUCATIVO: Bachiller
GRUPO DE CONVIVENCIA: 13 TIPÒ DE VIVIENDA: Casa
SERVICIOS BÁSICOS: Completos, usuario refiere poseer agua, luz, transporte, aseo y teléfono
INGRESOS: 500 Bsf Semanal

MOTIVO DE CONSULTA OINGRESO:
Accidente de transito
Ruta: [lugar] (naturaleza, procedencia y proveniencia)
Natural de Barinas, procedente de Sabaneta.
Enfermedad actual: [aparición localización intervención traslado]
Se trata de usuario masculino de 20 años de edad quien ingreso el 27-06-09 a las 12:00 AM a este centro hospitalario por accidente de transito quien es natural de Barinas procedente de sabaneta,fue trasladado a emergencia adultos con fractura cerrada de fémur derecho actualmente se encuentra en este centro hospitalario en el área de traumatología con una tracción mecánica (Buck), actualmente se observa necrológicamente conservado y orientado en los tres planos T.E.P.
II PARTE:
DATOS SUBJETIVOS: (Patrones Funcionales De Salud)
1.- PATRÓN PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD
ELusuario refiere que su estado de salud ha decaído en los últimos días debido a que esta presentando mucho dolor en el miembro inferior derecho
2.-PATRON NUTRICIONAL -METABÓLICO
Refiere que tiene problema para comer en cuanto a sus preferencias debido a que casi todo lo que come no le gusta, también refiere que le gusta comer carnes rojas, pescado y en algunos casos frutas y casi nunca ingierelíquidos
3.-PATRON DE ELIMINACIÓN
El usuario manifiesta que tiene problemas para evacuar (por pena), en cuanto a su orina refiere orinar con normalidad, tres veces al día y no presenta ardor o dolor al momento de misionar.
4.-PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
El usuario refiere que en sus ratos libres los utiliza para ver televisión o leer y que se siente aburrido en este ambientehospitalario. Ya que no tiene movilidad en su miembro inferior derecho y se siente incomodo.
5.-PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL
El usuario se encuentra estable no presenta perdida de lenguaje, ni perdida auditiva
6.-PATRON REPOSO-SUEÑO
El usuario refiere que tiene problemas para dormir presenta insomnio desde hace 2 días debido a que esta preocupado por su estado de salud.
7.-PATRON DEAUTOIMAGEN-AUTO CONCEPTO
Usuario no tiene problemas para hablar ni para comunicarse esta consiente y se siente bien consigo mismo, pero refiere que su estado de salud le esta afectando porque le impide hacer lo que a el le gusta.

8.-PATRON ROL-RELACIONES
No tiene problemas para comunicarse y lo hace en forma verbal
9.-PATRON DE SEXUALIDAD-RELACIONES
El usuario refiere que su estado desalud le ha afectado su vida sexual que normal mente llevaba ya que se siente intranquilo y se siente agotado y cansado.

10.-PATRON DE AFRONTAMIENTO –TOLERANCIA AL ESTRÉS
Usuario manifiesta no adaptarse al ambiente hospitalario ya que tiene ansiedad por regresar a su casa
11.- PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS
Refiere ser de la religión adventista, y manifiesta que con la ayuda de...