Caso clinico

CASO CLINICO
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION.
Nombre: JCRT; Edad: 32 años; Sexo: Fem; Ocupacion: ama de casa; Est.Civil: Casada; Religión: Católica;Raza: mestiza; Lugar de Nac.:Lima; Lug.de Proc.: Ventanilla.

ENFERMEDAD ACTUAL
T.de enf.: 2 semanas; Forma de Inicio: Insidioso; Curso: Progresivo;
Signos y Sintomas Principales: Dolor pélvico,Retraso menstrual.
Relato: Paciente refiere que hace 2ss aprox. Presenta dolor pelviano difuso, de tipo gravativo (peadez), de leve a moderada intensidad, que cede con analgésicos comunes,permanente pero se agrava en intensidad con la bipedestación, lo cual le obliga a guardar reposo. También refiere que ocacionalemente ha presentado polaquiuria y dispareunia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:Apetito:Dism; Sed:Conserv; Sueño:Disminuido; Orina:Conserv; Deposic:Conserv; Peso:Conservado

ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
Menarquia: 10 años R.C.: 6/ 28 (Hipermenorrea)
G: 4 P: 2022(los abortos aparentemente espontáneos)
MAC: Ninguno FUR: hace 38 días

PATOLÓGICOS
Cirugías previas: Apendicectomía hace 20años
Niega otros antecedente de importancia.
Familiares: Madrecon DM tipo 2 en Tto.
Padre HTA en Tto

EXAMEN FÍSICO
General: BEH, BEN, BEG
Mamas: Simétricas, no tumoraciones. No adenopatías axilares
Abdomen: No distendido,Cicatriz de 3cm en FID, RHA (+),
Blando, depresible, tumoración pelviana de localización central, de aproximadamente 10 cm. de diámetro, se moviliza independientemente del útero, consitencia dura,bordes precisos; dolor leve a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, Murphy (-), Mc Burney (-).
Ginecológico: Genitales externos de aspecto normal, no lesiones vaginales, cervix con leveeritroplasia periorificial, al tacto útero de tamaño y forma normal, no hay dolor a la movilización del cervix. Anexos no se palpan.
PV: 111111
TR: No tumoraciones, FSD y parametrios...