caso clinico

UNIVERSIDAD SAN PEDRO








TEMA: Caso Clínico
DOCENTE: Lic. Redina Tuya Ramírez
CURSO: Enfermería en Salud del Niño II
CICLO: VIII
ALUMNAS: Danitza Alor Uzuriaga
Sisi Bernal Maturrano

2014

CASO CLINICO
I. VALORACION
A. RECOLECCION DE DATOS:
Historia Clínica N°138151
Madre: Ana Puchulan MejicaDATOS DEL PARTO

Fecha: 26 de Marzo del 2014
Hora: 4:21am
Sexo: femenino
Nacimiento simple, quirúrgico.
Madre es cesáreada porque encuentran signos de sufrimiento fetal agudo.
Otros problemas: estrés fetal.
Temperatura: 36°c
Perímetro abdominal: 30 cm.
Perímetro cefálico: 33 cm.
Perímetro torácico: 31 cm.
Talla: 46 cm.
Peso: 2590 gr.
Tés te apgar: al minuto 8; a los 5 minutos 9
Tipo sesangre: o+
Vacunación: Hvb/BCG
Tés de Capurro: 37semanas AEG.







ENTREVISTA A LA MADRE
Nombre: Ana Maria Puchulan Mejica
Edad: 44 años
Estado civil: Conviviente
Madre refiere: ¨´me entere a los 4 meses que estaba embarazada, a los 5 meses me hice mi primer control en la posta de chonta, luego regrese a los 6 meses y seguí diendo a mis controles hasta los 8 en mis controles medecían que todo está bien con mi embarazo; me pasaron al regional porque me dio infección urinaria me dieron una receta luego regrese para de nuevo sacarme exámenes y me salió negativo. El 26 de marzo se me adelanto mi parto entre por emergencia a las 12:00 am estuve una horas ahí y me dicen que mi bebe no latía mucho; estaba sufriendo mucho se estaba quedando sin oxígeno y me tenían que hacercesárea.

a. Datos de la afiliación:

Nombre del paciente: Puchulan
Etapa de vida: Lactante
Edad cronológica: 33 días de vida
Lugar de nacimiento: Hospital Regional de Huacho
Fecha de nacimiento: 26 de Marzo del 2014

b. Datos de hospitalización:

Hospital: Huacho
Servicio: Neonatología
N° cuna: 18
Diagnostico medico: SDR: d/c NN a/c Sepsis neonatal RNAT sexo femenino 37Ssemanas AEG
Antecedentes maternos:
Madre ha tenido 7 embarazos; 5 sus hijo está vivo; 1 murió a los dos días de nacido y el actual que esta hospitalizado.

Exámenes auxiliare:
27/03/14
Hemograma Completo
Globulos rojos 4.340.000 m3
Globulos blancos 15.000 m3
Abastonados 2%
Segementados 78%
Losinofilos 0%
Basofios 0%
Monocitos 5%
Linfocitos 15%
Hemoglobina 14.4 gr/dl
Hematrocrito47%
Recuento de plaquetas 120.000
Volumen plaquetario medio 7.6
Volumen corpusculares medio 110.0

28/03/03
Glucosa 40
Perfil de coagulación
Dosaje de fibrinógeno
Hemtocrito 51%
Tiempo de protambina
Tiempo: 20.9
Concentración: 48.5
INR 1.77

BIOQUÍMICA
Bilirrubila totales y fraccionada:
Bilirrubina 1.60
Bilirrubina indirecta 18.40
Bilirrubina 20.00
Electrolitos séricos:
Sodio134.1
Potasio 5.00
Cloro 111
Glucosa 30

Hematocrito 55%


c. Diagnóstico de enfermería:

Patrón de alimentación ineficaz del neonato R/C deterioro o retraso neurológico E/P alimentación por bomba de infusión mediante SOG.

Riesgo de aspiración R/C regurgitación/vómitos.

Lactancia materna Ineficaz R/C deterioro de succión y deglución E/P separación madre – hijo.

Riesgo deinfección r/c proceso invasivo.













II. PLANEACION
PLAN DIDACTICO
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
Patrón de alimentación ineficaz del neonato R/C deterioro o retraso neurológico E/P alimentación por bomba de infusión mediante SOG

Proporcionar la nutrición adecuada para el crecimiento y desarrollo, minimizar la pérdida depeso
1. Lavado de manos.

2. Monitorizar funciones vitales cada 2 horas.






3. Pesar diariamente al neonato.

4. Cuidar y vigilar la SOG.


5. Alimentar al neonato por gastroclisis mediante bomba de infusión.
1. Por medidas de bioseguridad.
2. Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo, son muy útiles para detectar o problemas de salud....