Caso Clinico

CASO CLINICO

OSCAR GUTIERREZ

HOSPITAL PSIQUIATRICO SAN RAFAEL













PAOLA ANDREA BOTINA

ERIKA ALEJANDRA BOLAÑOS NAVARRO

KATERINE ESTEFANY BETANCOURH

JUAN CAMILO MURANGAL BASANTE




























INSTITUTO NACIONAL DE EDUCACION Y CAPACITACION INEC

PROGRAMA AUXILIAR DE ENFERMERIA CICLO 1PASTO

2012




CASO CLINICO

OSCAR GUTIERREZ

HOSPITAL PSIQUIATRICO SAN RAFAEL










PAOLA ANDREA BOTINA

ERIKA ALEJANDRA BOLAÑOS NAVARRO

KATERINE ESTEFANY BETANCOURH

JUAN CAMILO MURANGAL BASANTE










LORENA IBARRA
JEFE DE ENFERMERIA

















INSTITUTO NACIONAL DE EDUCACION Y CAPACITACIONINEC

PROGRAMA AUXILIAR DE ENFERMERIA CICLO 1

PASTO

2012

ANAMNESIS



1. DATOS DE IDENTIFICACION

• NOMBRE: Oscar Gutiérrez Molina

• NUMERO DE CEDULA: 12753022

• NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 12753022

• EDAD: 65 años

• SEXO: Masculino

• FECHA DE NACIMIENTO: 31 de diciembre de 1947

• ESTADO CIVIL: Soltero

• OCUPACION: ninguna

•ESCOLARIDAD: No refiere

• PROCEDENCIA: La Unión Nariño

• RELIGION: Católica




2. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de larga estancia hospitalaria, refiere no saber como llego al hospital.

• EFERMEDAD ACTUAL: Paciente hospitalizado con adecuado patrón del sueño y alimentación, acepta y tolera la medicación. Requiere vigilancia en la mayoría de sus funciones básicas asistidas enel baño y en auto cuidado con pobre interaccion social y baja tolerancia al stress, asintomático respiratorio y de piel con nula conciencia de su enfermedad.

• Diagnostico psiquiátrico: Esquizofrenia Residual.

3. ANTECEDENTES PERSONALES: No Refiere

4. ANTECEDENTES FAMILIARES: No Refiere

5. VALORACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN Y MANEJODE LA SALUD

Su aseo personal es adecuado.
Necesita asistencia al baño diario, por su alto riesgo de caída.

PATRON 2. NUTRICIONAL METABOLICO

Su ingesta de alimentos es de tres comidas diarias, con una dieta normal blanda en la que están incluidos alimentos líquidos.

PATRON 3. ELIMINACION

Si función excretora es intestinal con una deposición diaria. Su eliminación es maneravoluntaria y autónoma.
No presenta diarrea.

PATRON 4. ACTIVIDAD – EJERCICIO

Su movilidad es autónoma, Realiza actividades de la vida diaria como comer, lavarse, vestirse, arreglarse de manera independiente, demuestra poco interés hacia las actividades recreativas por lo cual no participa.

PATRON 5. SUEÑO – DESCANSO

Su forma de conciliar el sueño es conservado.

PATRON 6. CONGNITIVO –CONCEPTUAL

Su pensamiento es delirante, sin ideas suicidas ni riesgo de fuga.
Estado de conciencia alerta, desorientado totalmente en tiempo espacio y persona.
Sus funciones auditivas, gustativas, táctiles y olfativas son normales, responde a sensaciones de frio y calor.

PATRON 7. AUTO PERCEPCION – AUTO CONCEPTO
No se refiere a su auto concepto, a la entrevista contesta q no lo molesten.PATRON 8. ROL DE RELACIONES

La relación con las personas que la rodean es algunas veces agresiva o de desinterés como efecto de su estado de ánimo disminuido.

PATRON 9. SEXUALIDAD – REPRODUCCION

Según su historia Clínica no tiene hijos. A la entrevista no responde.


PATRON 10. ADAPTACION Y TOLERANCIA

Riesgo de violencia dirigido a otros con impulsividad.

PATRON 11. VALORES YCREENCIAS

Demuestra indiferencia hacia la religión, al escuchar la oración que el Padre hizo antes de la cena no se vio interés.



6. FISIOPATOLOGIA DE LA PACIENTE

DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO:

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

Se caracteriza por un disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, ideas bizarras, percepciones alteradas, respuestas...