caso clinico
Páginas: 5 (1020 palabras)
Publicado: 20 de noviembre de 2014
CASO CLINICO
FECHA: o5 noviembre del 2014 EPS: xxxxxx
NOMBRE DEL PACIENTE: Reiner cruz peña EDAD: 68 años N. DOC: 000000
Don Reiner Cruz Peña de 68 años de edad que consulta a por urgencias del hospital xxxxxxa las 3:00 am por un prolapso rectal y una hemorragia gastrointestinal, se le prestan los cuidados necesarios pero es remitido para la xxxxxxxAntecedentes: herido por arma de fuego hace 14 años atrás la cual le perforo parte de su intestino grueso y de su hígado, debido a esto le colocaron una colostomía con la cual duro 4 años, fue fumador hace 12 años, consume bebidas alcohólicas con frecuencia.
A la valoración física cefalocaudal se encontró:
Cabeza: normal
Ojos: normales, simétricos
Nariz: abundante secreción mucosa
Boca: normal,le faltan cuatro piezas dentales 3 inferiores, 1 superior.
Cuello: normal
Tórax: normal
Miembros superiores: msd más largo que el msi
Abdomen: cicatriz en línea media abdominal
Miembros inferiores: normales simétricos.
NOTA DE ENFERMERIA
CLINICA SAN FRANCISCO FECHA: o5 noviembre del 2014 EPS: emssanar
NOMBRE DEL PACIENTE: Reiner cruz peña EDAD: 68años N. DOC: 16245106
6:00
Recibo pte en camilla en posición supino despierto, orientado en TLP, el `pte refiere haber tenido cefalea durante la noche, pte que tolera oxígeno a medio ambiente se moviliza por sus propios medios, con líquidos endovenosos en MSI angio N 18 pasando 500 cc de SSN en 12 horas SV T.A: 130/60 FC/R: 78/18 T: 36.8 OC pendiente colonoscopiaLizeth Arias Sena _____________________
10:00
Durante la mañana se le realizo baño asistido, se llevó a servicio de cx para realizarle colonoscopia Lizet arias aprendiz Sena ______________________
14:00
Queda pte en cama en posición decúbito lateral izq despierto orientado en TLP, en compañía de familiar, que se encuentra generalmente bien, tolerando oxígeno a medio ambiente movilizándosepor sus propios medios, con líquidos endovenosos en MSI angio N 18 pasando ranitidina en 100 cc de SSN y 500 cc de SSN SV T.A: 120/60 FC/R: 74/22 T: 37 0C Lizeth Arias aprendiz Sena ________
Medicamentos:
Ranitidina: 50mg/2ml 1 cd 12 horas
Cloruro de sodio de 0.9% de 500cc 1 cd 12 horas
Dipirona sódica 50% 1 gr/ml 1 cd 6 horas
PROLAPSO DE RECTAL
La procidencia o prolapsorectal ocurre cuando el recto se cae o sobresale a través de la abertura anal.
Causas
El prolapso rectal ocurre casi siempre en los niños menores de 6 años y en los ancianos.
En los niños, se puede encontrar con fibrosis quística y triquinosis (tricuriasis).
En los adultos, generalmente se encuentra con estreñimiento. También es más común en personas con autismo, trastornos psiquiátricos ydiscapacidad intelectual.
Síntomas
El síntoma principal es una masa rojiza que sobresale desde la abertura anal, especialmente después de una deposición. La masa rojiza es en realidad el revestimiento interno del recto. Puede sangrar ligeramente y puede ser molesto y doloroso.
Pruebas y exámenes
El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede incluir un tacto rectal. Asimismo, los exámenespueden determinar la causa subyacente.
Tratamiento
Consulte con el médico si se presenta un prolapso rectal. En algunos casos, se puede tratar en el hogar.
Es necesario reintroducir el recto manualmente. Se utiliza una compresa suave, húmeda y tibia para aplicar presión ligera a la masa para empujarla hacia adentro a través del orificio anal. La persona afectada debe acostarse de lado en unaposición gen pectoral antes de aplicar presión, con el fin de permitir que la gravedad ayude a retornar el prolapso.
La cirugía inmediata para reparar este problema casi nunca es necesaria. En los niños, el tratamiento de la afección subyacente generalmente resuelve el problema. En los adultos, la única cura para el prolapso rectal es una operación.
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
Se refiere...
FECHA: o5 noviembre del 2014 EPS: xxxxxx
NOMBRE DEL PACIENTE: Reiner cruz peña EDAD: 68 años N. DOC: 000000
Don Reiner Cruz Peña de 68 años de edad que consulta a por urgencias del hospital xxxxxxa las 3:00 am por un prolapso rectal y una hemorragia gastrointestinal, se le prestan los cuidados necesarios pero es remitido para la xxxxxxxAntecedentes: herido por arma de fuego hace 14 años atrás la cual le perforo parte de su intestino grueso y de su hígado, debido a esto le colocaron una colostomía con la cual duro 4 años, fue fumador hace 12 años, consume bebidas alcohólicas con frecuencia.
A la valoración física cefalocaudal se encontró:
Cabeza: normal
Ojos: normales, simétricos
Nariz: abundante secreción mucosa
Boca: normal,le faltan cuatro piezas dentales 3 inferiores, 1 superior.
Cuello: normal
Tórax: normal
Miembros superiores: msd más largo que el msi
Abdomen: cicatriz en línea media abdominal
Miembros inferiores: normales simétricos.
NOTA DE ENFERMERIA
CLINICA SAN FRANCISCO FECHA: o5 noviembre del 2014 EPS: emssanar
NOMBRE DEL PACIENTE: Reiner cruz peña EDAD: 68años N. DOC: 16245106
6:00
Recibo pte en camilla en posición supino despierto, orientado en TLP, el `pte refiere haber tenido cefalea durante la noche, pte que tolera oxígeno a medio ambiente se moviliza por sus propios medios, con líquidos endovenosos en MSI angio N 18 pasando 500 cc de SSN en 12 horas SV T.A: 130/60 FC/R: 78/18 T: 36.8 OC pendiente colonoscopiaLizeth Arias Sena _____________________
10:00
Durante la mañana se le realizo baño asistido, se llevó a servicio de cx para realizarle colonoscopia Lizet arias aprendiz Sena ______________________
14:00
Queda pte en cama en posición decúbito lateral izq despierto orientado en TLP, en compañía de familiar, que se encuentra generalmente bien, tolerando oxígeno a medio ambiente movilizándosepor sus propios medios, con líquidos endovenosos en MSI angio N 18 pasando ranitidina en 100 cc de SSN y 500 cc de SSN SV T.A: 120/60 FC/R: 74/22 T: 37 0C Lizeth Arias aprendiz Sena ________
Medicamentos:
Ranitidina: 50mg/2ml 1 cd 12 horas
Cloruro de sodio de 0.9% de 500cc 1 cd 12 horas
Dipirona sódica 50% 1 gr/ml 1 cd 6 horas
PROLAPSO DE RECTAL
La procidencia o prolapsorectal ocurre cuando el recto se cae o sobresale a través de la abertura anal.
Causas
El prolapso rectal ocurre casi siempre en los niños menores de 6 años y en los ancianos.
En los niños, se puede encontrar con fibrosis quística y triquinosis (tricuriasis).
En los adultos, generalmente se encuentra con estreñimiento. También es más común en personas con autismo, trastornos psiquiátricos ydiscapacidad intelectual.
Síntomas
El síntoma principal es una masa rojiza que sobresale desde la abertura anal, especialmente después de una deposición. La masa rojiza es en realidad el revestimiento interno del recto. Puede sangrar ligeramente y puede ser molesto y doloroso.
Pruebas y exámenes
El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede incluir un tacto rectal. Asimismo, los exámenespueden determinar la causa subyacente.
Tratamiento
Consulte con el médico si se presenta un prolapso rectal. En algunos casos, se puede tratar en el hogar.
Es necesario reintroducir el recto manualmente. Se utiliza una compresa suave, húmeda y tibia para aplicar presión ligera a la masa para empujarla hacia adentro a través del orificio anal. La persona afectada debe acostarse de lado en unaposición gen pectoral antes de aplicar presión, con el fin de permitir que la gravedad ayude a retornar el prolapso.
La cirugía inmediata para reparar este problema casi nunca es necesaria. En los niños, el tratamiento de la afección subyacente generalmente resuelve el problema. En los adultos, la única cura para el prolapso rectal es una operación.
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
Se refiere...
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