Caso Clinico

UNIVERSIDAD CATOLICA
SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA





FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA I



UNIDAD III: APARATO CARDIOVASCULAR

SUBUNIDAD: SINDROME CORONARIO AGUDO + INSUFICIENCIA CADIACA






CHICLAYO, 20010








MODULO DE APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
(MABP )Presentación del Caso

Paciente varón de 79 años que acude a emergencia con 12 horas s de dolor toráxico opresivo, disnea progresiva y tos seca.

Autor : Dr. Fernando Trillo Vizcarra
Médico Internista
Docente Escuela Medicina Humana - USAT

SITUACIÓN PRESENTE.

1.1 Lugar y Hora: - Chiclayo, 24 de Marzo del 2010
- 6am.
- HNAAAA
- Emergencia

1.2 Presentación delPaciente:
- Sexo masculino
- 79 años de edad
- Dolor toráxico, disnea y tos seca

1.3 Fotografía del Paciente:

:

1.4 ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente: moderado
b.- Edad aparente: 70 años
c.- Signo(s) destacado(s): uso de dispositivo endovenoso y oxígeno

1.5 ANAMNESIS
FILIACIÓN
a.- Nombre: Marco Jiménez Rojas
b.- Edad: 79 años
c.- Sexo: masculino
d.- Raza: blanca
e.-Estado civil: soltero
f.- Ocupación: jubilado
g.- Grado de instrucción: superior
h.- Religión: católica
i.- Lugar de nacimiento: La Coruña España
j.- Procedencia: Chiclayo
k.- Fecha de ingreso: 24 de Marzo del 2010



BASE DE DATOS.

Presentando la situación.
Paciente de sexo masculino de 79 años de edad quien consulta por emergencia por dolor toráxico, disnea ytos seca.

Historia de la enfermedad actual.
Tiempo de Enfermedad: 12 horas.
Síntomas Principales: dolor toráxico, disnea, tos seca.
Forma de Inicio: brusco
Curso: Progresivo
Relato.
Paciente refiere que estando previamente asintomático, luego de una discusión, inicia cuadro hace 12 horas con dolor intenso y súbito en hemitórax izquierdo tipo opresivo, irradiado a región cervical, deintensidad 8/10 que no variaba con cambios de posición, la respiración ni al palpar el tórax. El dolor persiste en esa intensidad por espacio de 1 hora, cediendo espontáneamente. Hace 8 horas reaparece nuevamente el dolor de iguales características pero asociado a disnea a moderados esfuerzos y dolor en cara interna de brazo izquierdo, para lo cual se medica con paracetamol 500mg 2 tabletas sin mejoríadel dolor. La sintomatología disminuye progresivamente persistiendo la disnea en forma constante a esfuerzos leves y tos seca exigente.
3 horas antes del ingreso reinicia dolor 8/10 constante, asociado a diaforesis, nauseas, mareos, disnea intensa y ortopnea. Es hallado por familiar, conciente pero disneico, angustiado y con habla incoherente en cama, por lo cual es llevada a emergencia delHNAAA
FB: Apetito: Disminuido, Sed: aumentada Orina: sin alteraciones;
Deposiciones: última deposición hace 2 días; Sueno: interrumpido por disnea.

ANTECEDENTES
A. PERSONALES
Generales
Residencias anteriores:
Vive en Chiclayo hace 50 años. Viajes en el último año: a Cuzco en Julio 2009 por 7 días, sin molestias.
Aspectos Socioeconómicos:
Vive en una casa de material noble propia donderesiden 4
personas. La casa tiene 7 habitaciones y cuenta con servicios básicos (luz, agua y desagüe). No cría animales. Vida sedentaria.

Fisiológicos: desarrollo psíquico y físico aparentemente normal. No recuerda datos del inicio de habla, caminata, lactancia etc.
Prenatales: No tiene conocimiento.
Natales: Es el 3 de 05 hijos. Parto eutócico de atención domiciliaria
Hábitos:
Alimentación apredominio de carbohidratos simples y grasas saturadas
Tabaquismo: fuma 10 cigarrillos por día.
Alcohol: Desde los 20 años. 2 vasos de cerveza por día.
Niega el consumo de drogas ilícitas.

Patológicos
Hipertensión arterial hace 40 años, Diabetes Mellitas hace 35 años, Niega accidentes cerebrovasculares, Tuberculosis, contacto Tuberculoso, asma, EPOC, Tifoidea, Malta, Hepatitis,...