Caso Clinico

Presentación Clínica Nº 4

La esposa del Sr. Joaquín M, jubilado de 75 años de edad, llama al servicio de emergencia en hs. de la madrugada, por que “su esposo se encuentra muy agitado y no puede respirar”, el médico que lo asiste encuentra un paciente sentado en la cama con importante dificultad respiratoria (se abraza a una silla para poder respirar) respiración muy superficial, FR 34 porm´, con tiraje supraclavicular, PA: 180/100. FC: 110 por m’, con pulso difícilmente palpable, roncus y sibilancias diseminados escasos, rales crepitantes en mitad inferior de ambos campos pulmonares, sudoración fría e importante estado nauseoso.
Decide colocarle una vía con dos ampollas de furosemida por tubuladura, oxígeno húmedo, le realiza una nebulización con salbutamol y lo traslada a laguardia de un sanatorio, durante el traslado, su esposa le comenta que el paciente es diabético, hipertenso, “sufre de espasmo bronquial y de la próstata”, que en los dos últimos meses ha sido internado dos veces en terapia con cuadros similares, a pesar que es controlado en forma continua por su médico, y cumple estrictamente con las indicaciones. Le muestra el papel de las últimas indicaciones dondefigura: 1) dieta sin sal. 2) Glioten: 10 mg, ½ comp. Cada 12 hs. 3) Cardura 1 mg: 1 comp a la noche 4) Lasix: un comp con el desayuno 5)Atenolol 50: 1 comp. Con el almuerzo. 6)Glemaz 2 mg.: un comp ½ hora antes del almuerzo. En el último tiempo su presión siempre se mantuvo algo alta, desde hacía una semana había notado que orinaba poco, se quejaba permanentemente de dolor de cabeza por lo quetomaba aspirinas y desde hace 48 hs había disminuído la ingestión de alimentos, porque presentaba náuseas y vómitos espumosos “como flema”.
Al llegar a la guardia persistía en ortopnea, sudoroso, obnubilado, nauseoso, con rales crepitantes en marea, ingurgitación yugular bilateral hasta ángulo submandibular. La PA era de 170/100 mm de Hg., la FR era de 28 por m’, la FC era de 130 por m’, presentabaedema de miembros inferiores hasta tercio superior de ambas tibias y no había presentado respuesta diurética. Se decidió su internación en UTI, llevándose a cabo un procedimiento diagnóstico y terapéutico.
Si ud. fuera el médico que lo asiste ¿cuál es su diagnóstico inicial y cuáles serían las medidas iniciales (diagnósticas y terapéuticas) que adoptaría?

Diagnóstico inicial: InsuficienciaCardiaca aguda -Edema Agudo de Pulmón.

Medidas diagnosticas Iniciales
* Evaluación del estado de perfusión y de volumen.
* Evaluación de factores precipitantes y comorbilidades. La mayoría
de los episodios de IC aguda tienen un factor precipitante que es necesario reconocer para no fallar en el manejo del paciente.
* El diagnóstico debe apoyarse en exámenes de laboratorio yestudios complementarios. La evaluación inicial debe incluir: dosaje de creatinina, urea, electrolitos, troponina, hemograma, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y ecocardiograma si no hubiese datos recientes de la función ventricular.

Medidas Iníciales Terapéuticas

* Internar al paciente: el tratamiento del edema agudo de pulmón requiere poner al paciente sentado, si es posible conlas piernas colgando.

* Oxígeno: es recomendable administrar O2 tan pronto como sea posible a los pacientes hipoxémicos para lograr una saturación de O2 ≥ 95%.

* Morfina o análogos: la utilización de morfina intravenosa (IV) puede considerarse en los casos de IC aguda que presentan desasosiego, ansiedad, disnea importante o dolor precordial. Debe administrarse con cuidado, conmonitorización estricta de los parámetros respiratorios. La dosis inicial es de 2,5 a 5 mg; puede repetirse.

* Diuréticos intravenosos: los diuréticos del asa IV son drogas ampliamente empleadas en el tratamiento de la IC descompensada. En una proporción alta de pacientes generan alivio sintomático al reducir las manifestaciones de congestión y se consideran un estándar de cuidado.

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