Caso clínico de parto al termino

INTRODUCCIÓN
El Informe que usted a continuación va a observar, es una investigación realizada con el fin de cumplir con un requisito indispensable en la carrera de enfermería, exigido por la cátedra de médico quirúrgico II.
El mismo se trata de la escogencia de un usuario con una patología en particular, en este caso la culminación de le etapa de gestación causada por distintos factores elcual es un estado que se presenta por la presencia de dolor, aumento de dilatación, contracción uterina y dilatación de útero. Al usuario se le realiza un seguimiento de su evolución y a su vez participando en los métodos de atención mediata e inmediata de la enfermería que se le pueda brindar como estudiantes de la carrera, ofreciéndole ayuda desde el primer momento de abordaje de la investigación ycontacto con el paciente.
Su finalidad, aparte de cumplir con los requisitos de la materia, es dejar como base una experiencia laboral positiva que podemos utilizar en cualquier situación que se nos pueda presentar en el futuro.
Su desarrollo está presentado en forma clara, precisa y sencilla de manera que pueda ser con mayor posibilidad de entendimiento.

ESQUEMA
1. IDENTIFICACIÓN DELPACIENTE
- Nombres
- Apellidos
- Edad
- Sexo
- Dirección
- Estado civil
- Oficio
- Antecedentes
2. INGRESO
- Fecha
- Motivo de admisión
- Diagnóstico de admisión
3. EVOLUCIÓN CLÍNICA
- Medidas diagnósticas y su interpretación
- Medidas terapéuticas
- Evolución de enfermería
4. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
- Diagnóstico real o potencial



1. IDENTIFICACIÓN DELPACIENTE

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

o NOMBRE: Marianela
o
o APELLIDOS: Verde
o
o SEXO: Mujer
o EDAD: 33 años
O DIRECCIÓN: Sector 4 de Febrero
O
o ESTADO CIVIL: Casada
o ACOMPAÑADO POR: Su marido
o VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo
o ALERGIAS: No hace referencia a alergias conocidas.
o ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuela erasordomuda.
o TRANSFUSIONES RECIENTES: No
o ENFERMEDADES GENERALES: No
o INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesárea anterior.
o CONDUCTAS ADICTIVAS: No
o MENARQUÍA: A los 11 años
o GRUPO SANGUÍNEO: A Rh negativo
o TRATAMIENTO HABITUAL: Ácido fólico y hierro.



2. INGRESO DEL PACIENTE

2. INGRESO

 FECHA: 6 de Junio del 2011

 MOTIVO DE ADMISIÓN:

- Dolor
-Contracciones uterina cada 5 min.
- Aumento de dilatación
- Amniorresis artificial. Líquido claro y color normal.

 RESUMEN DE INGRESO:

La paciente, mujer de 33 años, gestante a término que ingresa a la unidad de maternidad del hospital Castillo Plaza. Después de ser subida a partos a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, procede de la R.E.A, a las 6:45 P.M del 6 de Junio del2011. La paciente llevó un embarazo controlado de 39 semanas y dos días. Ha sufrido un parto espontáneo con amniorresis artificial y presentación cefálica, en el que se ha debido utilizar el instrumental de las espátulas para la extracción debido a sufrir un expulsivo prolongado. La paciente ha dado a luz una niña, que después de pasar unas horas en la unidad de neonatología, es trasladada a launidad de maternidad a las 8:30 P.M del mismo día.

 DIAGNÓSTICO DE ADMISION:

Culminación de las etapas de gestación

3. EVOLUCIÓN CLÍNICA

3. EVOLUCIÓN CLÍNICA

 MEDIDAS TERAPÉUTICAS:
- Oxitosina 1 UI en 500 cc de S Dextrosa 5%
- Control de signos vitales (T A) c / 2 hs.
- Enema de evacuación.

 EXÁMENES DE LABORATORIO:
- Grupo sanguíneo: A Rh negativo
- Urocultivo
-VDRL
- HIV
- Hematocrito
- Glicemia
- Albuminuria
- Ecografía

 EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
Se recibe usuaria de sexo femenino de 33 años de edad en la unidad de ginecología y obstetricia, despierta, orientada en persona, tiempo y espacio, con dolor por contracciones uterinas, amniorresis artificial, ansiedad y aumento de dilatación, signos vitales: tensión arterial de 110/70mmHg, pulso: 80X’,...