caso medico

Introducción

Traumatismos craneoencefálicos, cómo se manejan y cuáles pueden ser sus consecuencias. Como su propio nombre indica, un TEC es un traumatismo tanto directo como indirecto (por ejemplo por fuerzas de aceleración angular, como en los casos de desaceleración brusca) que puede afectar al encéfalo y sus estructuras cercanas. Este término engloba desde un pequeño golpe que nos podemosdar haciendo cualquier cosa en casa hasta los accidentes graves que se pueden producir por ejemplo en los llamados deportes de riesgo (que por algo llevan ese nombre); o en un accidente de transito.
Aplicaremos la valoración, según las técnicas e instrumentos de recolección de datos, (entrevista) datos subjetivos aportados por la usuaria y del mismo un examen físico datos objetivos, dichainformación utilice para la formulación de los problemas y necesidades que afectan a la usuaria, planteando los diagnósticos de enfermería para realizar la planificación y ejecutar las acciones necesarias para contribuir en la recuperación del estado en que se encuentra el usuario, una vez aplique las cinco etapas proseguí a la evolución que son los resultados obtenidos durante el proceso de atenciónde enfermería.










2. OBJETIVOS

 OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuario de 19 años de edad por presentar Dx: “Traumatismo Craneoencefálico Leve” hospitalizada en el servicio de Traumatología del hospital de Erasmo meoz De Cúcuta.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas derecolección de datos (valoración, examen físico).

• Analizar los datos obtenidos según las problemáticas conseguidas en el usuario.

• Planificar acciones de enfermería apropiados para lograr la recuperación del usuario y regresar de manera pronta a su casa.

• Ejecutar acciones de enfermería planteadas para obtener una recuperación efectiva.


• Evaluar el proceso de recuperacióndel usuario mediante lo planificado posterior a las acciones de enfermería.










3. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
 Nombre apellido: E.M.
 Edad: 19 años
 Sexo: Masculino.
 Historia clínica: 1093762752
 Fecha de ingreso: 18-03-2012
 Lugar de procedencia: NO APARECE LA PROCEDENCIA EN LA HOJA AGREGELO.
 Fecha de nacimiento: 25/02/1956 (AGREGAR)
 Profesión u oficio: hogar(AGRAGAR)
 Signos Vitales:

 Tensión Arterial: 120/85 mmHg,
 Pulso: 85 PPM.
 Respiración: 21 RPM.
 Temperatura: 36,9 ºC.

 Examen Físico:
 Sistema Neurológico: El usuario E.M. Se observa tranquila, orientado en sus tres planos (tiempo-espacio-persona); hemodicamicamente estable, colaborador durante la entrevista, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, se observan faciesde dolor donde el mismo no refería de manera verbal este signo; también refiere en ocasiones sentir signos de mareo de pie o en descanso; tono de voz adecuado, lengua confuso en ocasiones. Capacidad de la audición sin dificultad ya q se le pronuncio palabras en tono bajo y las refirió de manera certera. Valoración de la escala de Glasgow obteniendo un total de 14 puntos. Apertura Ocular: 4 Pts.(espontanea), respuesta Verbal: 4 Pts. (confuso). Respuesta Motora: 6 Pts. (A ordenes).
 Sistema Respiratorio: Respiración 21 RPM, fosas nasales permeables, tabique nasal desviado la cual se observa fractura del mismo, presenta tórax simétrico normo expansible, pero refiere sentir algo de dolor a nivel de la clavícula al inspirar el aire hacia los pulmones; ruidos aéreos audibles en ambos campospulmonares sin agregados.
 Sistema Cardiovascular: latidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, con Frecuencia de 85 PPM, Tensión/Arterial. 120/85mmhg, llenado capilar 3 seg.
 Sistema Gastrointestinal: boca-mucosa oral húmeda, piezas dentales completas, dieta completa sin dificultad para la deglución, presenta abdomen blando normo expansible no doloroso a la palpación, Ruidos...