CASO

6.1 Datos demográficos del usuario:
Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M Edad: 07 años. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 ctm.
Sala 103 Servicio de Pediatría Hospital Mario Eugenio González de Tinaco.
Domicilio: Calle La Manga casa n: 22 Municipio Tinaco, estado Cojedes.
Fecha de Ingreso: 11/02/2.006
IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.
2.
1. Antecedentes Familiares: Madre es asmáticadesde la infancia, abuelo materno es hipertenso y diabético. No reporta datos del padre.
3. Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmático desde los 2 años, con ultima crisis en septiembre 2.005, sin ningún otro antecedente.
Paciente masculino de 07 años de edad, procedente de Tinaco, el cual es acompañado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) enhoras de la madrugada, sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es traído ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.
4. Resumen del Caso:
5. Valoración:
1. Valoración:
Datos subjetivos:
Patrón perceptivo - Control desalud
Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"
Patrón Nutricional – Metabólico
La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogástrica.
Temperatura: 39ºC
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene díasque no se alimenta normalmente"
Patrón de Eliminación
Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.
La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel periumbilical.
Respiración: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’
Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.
Familiar refiere "que la enfermedad actual hainfluido en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba normalmente".
- Patrón Cognoscitivo - Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"
Patrón de Autopercepción – Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de laenfermedad ha cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha adelgazado"
Familiar refiere "preocupación de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia el plan terapéutico"
Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin capacidad deresponder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
Patrón de Sexualidad y Reproducción
La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que está hospitalizada e inconsciente.
Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés
El signo de estrés observado en la usuaria es la ansiedad.
Patrón de Valores y Creencias
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad detranquilidad".
Datos objetivos:
Exámen físico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 años de edad.
Se observa limpia, desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila, de contextura delgada y piel morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39ºC
Pulso: 104x’
Respiración: 22x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza:Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en región frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho.
Lengua: DLN
Oídos: DLN
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación....