Casos clinicos de reumatología

CASO CLÍNICO

Fecha consulta: Noviembre 10 de 2011.
Motivo de Consulta: “cita control”.
Paciente femenino de 27 años de edad, que inicia su cuadro clínico hace 5 años, caracterizado por dolor e inflamación de las articulaciones interfalangicas proximales de carácter simétrico, matinal de 1 hora de evolución , que empeoraba con el frio, califica 7/10 en la escala del dolor, luego refierecompromiso de hombros, rodillas, tobillos y sensación febril no cuantificada. Se automédica inicialmente antinflamatorios tipo naproxeno sin mejoría, por lo que consulta a reumatología, se le realizan exámenes que reportan artritis seronegativa y disminución de la masa ósea de 17% en el eje longitudinal de la cadera, recibe Prednisona hasta 25 mg día durante 2 meses, con lo que mejoro el dolor yla inflamación; Refiere que hace 1 año reaparecen sintomas y fue tratada por medico general con Prednisona y nuevamente tuvo mejoría; en la actualidad presenta dolor articular sobre todo en manos, hombros y sensación febril en manos, con predominio matinal y que aumenta con el frío y el estrés. Recibe tratamiento actual con acetaminofen y amitriptilina. Presenta EVA: 6/10, EVA Global 5/10, HAQ:0,625.

Antecedentes de importancia: Quiste de ovario hace 8 meses, recibió manejo con anticonceptivos orales, Enfermedad Acido péptica, alergia a amoxacilina, en antecedentes familiares: Madre con artrosis de rodilla.
Al examen físico: TA: 120/80 Pulso: 80 ppm FC: 76 lpm Peso: 56kg. Se encuentran manos tibias a la palpación, dolor en algunas articulaciones interfalangicas proximales.
TraeExámenes de laboratorio: Hb: 13 g/dL, Plaquetas: 329.000/mm3 , PCR: 0,2 mg/dL VSG: 19
Parcial de orina: Bacterias ++, Leucocitos 15-20 por campo (Refiere haber recibido tratamiento reciente para infección urinaria por medico general).
Datos positivos de importancia: dolor articular matinal intolerante al frio, paciente responde bien a pequeñas dosis de corticoides.
Datos negativos de importancia:PCR: normal (0,2 mg/dL)
Impresión Diagnostica:
* Artritis
* Fibromialgia
Plan: Se ordenan exámenes de laboratorio
* Hemograma completo con VSG
* C3 y c4
* Creatinina
* PCR
* Parcial de orina
Tratamiento:
* Acetaminofen 500 mg 3 tab/día
* Amitriptilina 25 mg 1 tab/día antes de acostarse.

Análisis: La paciente tiene buena evolución de su enfermedad, enexacerbaciones responde bien a corticoides, se espera resultados de laboratorio para evaluar actividad inflamatoria, evolución y pronostico de la enfermedad.

PRESENTADO POR: AURA ANDREA VERGARA GAMBOA
ESTUDIANTE DE MEDICINA. UNIVERSIDAD LIBRE
ROTACION DE REUMATOLOGIA.

CASO CLINICO Nª2

Septiembre 22 de 2010

Motivo de consulta: “Dolor en las articulaciones”.

Paciente masculino de 46años de edad que acude a consulta por presentar un cuadro clínico caracterizado por dolor en las articulaciones, el cual manifiesta que es de inicio repentino, con una intensidad 7/10 en la escala análoga del dolor, refiere el dolor en las articulaciones de los dedos de las manos, muñecas, codos, hombros, región lumbar, rodillas, el cual mejor con la ingesta de Aines ( meloxicam), paciente manifiestaque presenta rigidez matinal de 1 hora aproximadamente.
Presenta insomnio para la cual toma zolpidem y valeriana pero no presento mejoria.

Examen Físico:

TA: 120/75 mm/Hg
FC: 73 Lat/min
Pulso: 73 Lat/min
Fr: 16 Resp/min

No se encuentran datos de inflamación articular, presenta puntos hipersensibles en región cervical y codos básicamente.

Presenta paraclinicos:

TGO: 36 u/lTGP: 44 u/l
PCR: 0.6 mg/dl
VSG: 21mm/h
Hemoglobina: 11gr/dl
Plaquetas: 616 mil

Tratamiento:
Metrotexate 6/ semanales.
Prednisolona 1/12 h.
Naproxeno 1/ 8h.
Omeprazol 1/dia.
Calcio 1/dia.
Acido Folico 1/dia.
Sulfato Ferroso 1/dia.

Plan: presentarse en un mes a cita de control con Gammagrafía ósea de tres fases.

Junio 2 de 2011:

Motivo de consulta:...