Cedula de riesgo materno

Cedula de control de riesgos maternos-infantil
Fecha: ____________________
Datos de la paciente
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Apellido paternoApellido materno Nombre(s)
Fecha de nacimiento: ______________ Edad: _______ Tipo de sangre _________________
Dirección:___________________________________________________ Teléfono (casa): _________________
Se dedica a: _______________________________________ Lugar de trabajo: _______________________________

Nombre del padredel bebé:_____________________________________ Fecha de nacimiento:__________________

Número de embarazos_____________
Número hijos vivos ____________
Número hijos muertos___________
Edades de sushijos: _________________________
Nuliparidad o multiparidad ________________________________

¿Está recibiendo atención prenatal de un médico o en una clínica? ______________
¿En qué mes de su embarazoempezó a recibir atención prenatal? _______________________________________
Nombre del médico/Clínica: ___________________________________________________
En los 3 meses anteriores a su embarazo, ¿ustedusó alguna de las sustancias siguientes?:.
Medicina (recetada por el médico) ____ Marihuana ____ Alcohol____ Cocaína____
Medicinas que se compran en la tienda como aspirinas, para gripa, dedieta, etc. _____
Vitaminas/pastillas de minerales (diferentes a las prenatales) ______
Speed ____ Crack ____ Valium ____ PCP ____ Heroína ____ LSD ____
Otras:__________________________________________________________________
Si las usaba, ¿con qué frecuencia? (una vez, diariamente, semanalmente, mensualmente): ________________________________
¿Ahora usa alguna de esas drogas?___________________________________
Si las usa, ¿con qué frecuencia?_________________ ¿Cuál/cuáles?_______________________________________
¿Ha amamantado a sus otros hijos?______________________
Si lo hizo, ¿por...