Certificado defunción

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Modelo 2004

SECRETARÍA DE SALUD
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A) Nombre(s) 2. SEXO Masculino 5. EDAD CUMPLIDA Para menores de un día 5.1 PESO 7. ESTADO CIVIL Gramos Soltero(a)1 Viudo(a) 2 Divorciado(a) 3 En unión libre 4 1 Femenino 2 Desconocido Para menores de un mes 9 Apellido Paterno 3. NACIONALIDAD Mexicana 1 Otra 2 Especifique Para personas de un año o más

FOLIO040000000
Apellido Materno 4. FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Desconocida Años cumplidos Año (consulte el instructivo de llenado)

ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LASINSTRUCCIONES EN EL REVERSO

Horas

Días 6. CURP DEL FALLECIDO(A)

Para menores de un año

Meses

Casado(a)

5

Se ignora

9

DEL FALLECIDO

8. RESIDENCIA HABITUAL (anote el domiciliopermanente donde vivía el fallecido(a) 8.2 Localidad o Colonia 8.3 Municipio o Delegación 9. OCUPACIÓN HABITUAL 10. ESCOLARIDAD Ninguna 1 Secundaria completa 11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA Ninguna 1IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SECMAR 5

8.1 Calle y número

8.4 Entidad Federativa Primaria incompleta (de 1 a 5 grados) Bachillerato o preparatoria 6 2 6 Seguro Popular Primaria completa 7 Otra 3Secundaria Incompleta 8 Se ignora Se ignora Se ignora 9 99 12 99 4 9

ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPIAS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE DEFUNCIÓN

Profesional 7

No aplica 812. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN 13. LUGAR DE OCURRENCIA DE LA DEFUNCIÓN SEDENA 6 SECMAR Secretaría de Salud Otra unidad 7 pública 1 8 IMSS Oportunidades Unidad Médica privada 2 9 IMSS 3ISSSTE 4 PEMEX 5 Vía pública Hogar

10 11

Otro lugar Se ignora

13.1 Nombre de la unidad médica 14.1 Calle y número

14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN

14.2 Localidad o Colonia 14.3Municipio o Delegación 15. FECHA DE LA DEFUNCIÓN Día Mes Año 15.1 HORA DE LA DEFUNCIÓN Hora Minutos 14.4 Entidad Federativa 16. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA ANTES DE LA MUERTE? Sí 1 No 2 Se ignora 9 17. ¿SE...
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