ciclo del servicio

NOMBRE: DANNA YIRLEY DURAN RAMIREZ
IDENTIFICACIÓN: 98121620472
PROCEDENCIA: BOGOTA DC. DIRECCION: VEREDA CAIPAL
FECHA DE NACIMIENTO: 16 DE DICIEMBRE 1998 EDAD: 14 AÑOS
SEXO: FEMENINOOCUPACION: DISCAPACITADA
RESPONSABLE: LILIANA RAMIREZ PARENTESCO: MAMÁ

HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA:
“Necesito una certificación medica de estado de salud”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Pacientede 14 años de edad en compañía de la mamá, a quien se le realiza examen físico pertinente para certificación medica de estado de salud. Tiene como diagnósticos secuelas de encefalopatía hipòxico-isquémica y cuadriparesia espástica. En el momento cursa con cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en tos con movilización de secreción, fiebre cuantificada en 38.5 grados y rinorrea hialina.Mama administro analgésicos y antihistamínicos orales con mejoría parcial de la sintomatología.
REVISON POR SISTEMAS
Diuresis positiva, HU: 3X0 con pañal desechable HI: cada tercer díaANTECEDENTES:
FAMILIARES: Hipertensión arterial y cardiopatías por parte de abuelos maternos y paternos.
PATOLOGICOS: Secuelas de encefalopatía hipòxico- isquémica y Cuadriparesia espásticaTRANSFUSIONALES: Hacia los 4 meses por patológicos.
QUIRURGICOS: Niega
FARMACOLOGICOS: BISACODILO 1 TABLETA EN LA NOCHE, SUSPENDEN ANTICONVULSIVANTES HACE MAS DE 1 AÑO, POR MEJORIA CLINICA DE LA MENOR.HOSPITALARIOS: Desde los 4 meses por patológicos en UCI hospital del Tunal.

EXAMEN FISICO:
Paciente postrada en cama con cuidados propios de la mama. Con gran limitación física y retardo del desarrollopsicomotor y del lenguaje. Con discapacidad física por alteración de la morfología de sus extremidades.
Signos vitales: FC: 70 X MIN FR: 20 X MIN SO2: 95 % AL AMBIENTE
Cabeza: mucosa oralhúmeda, sialorrea, pupilas reactivas, nistagmus bilateral.
Cuello: movil si masas
Tórax: simétrico, ruidos cardiacos rítmicos, ruidos respiratorios con roncus en ambos campos pulmonares.
Abdomen:...