Competencias De Martha Alles

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
A UN PACIENTE CON TEC MODERADO

I. VALORACIÓN
La valoración del paciente A.V.R. se realizó en el servicio de Cirugía de Hombres del Hospital Belén de Trujillo, los datos se recolectaron mediante: la observación, la entrevista al paciente, la realización del examen físico y revisión de la historia clínica.

1. DATOS INFORMATIVOS
Nombre:A.V.R.
Edad: 42 años
Sexo: Masculino
Grado de instrucción: Superior completa
Estado civil: Conviviente
Modo de ingreso: En camilla
Información brindada por: Por el paciente mismo.
Procedencia: Virú
Institución: Hospital Belén de Trujillo.
Servicio: Cirugía de Hombres Cama: Nº 11
Fecha de valoración: Jueves, 18 de junio del 2009.

2. VALORACIÓN POR PATRONES
PATRÓNPERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Paciente ingresa al Servicio de Cirugía de Hombres, víctima de un accidente de tránsito ocurrido el día 15 de junio del presente año.
Actualmente, se encuentra hospitalizado en dicho servicio del Hospital Belén de Trujillo, con diagnóstico médico de politraumatismo (TEC moderado, traumatismo maxilofacial y fractura de mandíbula), presenta vía endovenosaperiférica permeable pasando Lactato de Ringer a 35X’. Con laceraciones en cara, cavidad oral y heridas suturadas en región tempoparietal derecha de 15cm (cuero cabelludo), en labio superior e inferior de 3cm, en región cervical izquierda de 9cm, en antebrazo izquierdo de 3cm, y en pierna derecha de 6cm. Con presencia de apósitos sucios y secos en región tempoparietal y antebrazo.
En TC cerebral seencontró aparente líquido en senos esfenoides, no focos hemorrágicos y cerebro normal. Cumple con el régimen prescrito por el médico.
Dx. médico: Politraumatismo (TEC moderado, traumatismo maxilofacial y fractura de mandíbula).

Exámenes auxiliares
* Hematocrito= 38 %
* Creatinina= 0,7 mg/dl
* Urea= 25 mg/dl.
* Glucosa= 151 mg/dl.

Tratamiento
* Reposo
* Dieta líquida.* Omeprazol 40mg EV c/12h.
* Amikin 1g. EV c/24h.
* Ketorolaco 30mg EV c/8h.
* Metamizol 1g. EV PRN.

PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO
Temperatura: 36,8 º C
Paciente con traumatismo maxilofacial y fractura de mandíbula, estaba con NPO hace 2 días, actualmente está con dieta líquida, la cual es bien tolerada, por momentos refiere sentir náuseas.
Piel y mucosas pálidas y húmedas,Hematocrito: 38%. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación, con movimientos peristálticos presentes.

PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Orina ligeramente colúrica, no realizó deposición en el momento de la valoración. Paciente refiere no presentar dificultad para la micción ni defecación.

PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO
Su respiración es rítmica, predominantemente abdominal con ruidossobreagregados (roncantes) a la auscultación, elimina espontáneamente pero con cierta dificultad, secreciones espesas verdosas y con sangre en cantidad regular, recibe Lactato de Ringer a 35X´. Refiere dolor intenso de cabeza y espalda y presenta dificultad para movilizarlas.

PATRÓN REPOSO/SUEÑO
Paciente refiere que en la noche puede conciliar el sueño por momentos, en la mañana toma sus siestas.PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTIVO
Paciente alerta, ECG: 15 puntos, presenta dificultad en la verbalización de las palabras.
Refiere dolor intenso (escala numérica del dolor: 9) y punzante en la cabeza, cara (pómulos y mandíbula) y espalda, por, momentos refiere sentir náuseas.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO
El paciente refiere dolor intenso, hace referencia a las actividades que hacía anteriormente(antes del accidente) y refiere que desea recuperarse prontamente. Refiere ser una persona alegre y deportista.

PATRÓN ROL/RELACIONES
El paciente durante la entrevista respondió a todas las preguntas pero presentó dificultad en la verbalización de las palabras. Mantiene una buena relación con el personal de salud.

PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
El paciente es padre de tres hijos....