Contrato Mantenimiento

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RIVIA
SOLICITUD PARA CAMBIO DE DOMICILIO, CAMBIO DE TELÉFONO O TRAMITACIÓN DE BAJAS
Código Microchip
Confirmado que esta dado de Alta en el RIVIA
PROPIETARIO/A

LOSCAMPOS
SOMBREADOS SON DE
OBLIGATORIA
CUMPLIMENTACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS ______________________________________________________________________________________________________________________
D.N.I.________________________________ (OBLIGATORIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL D.N.I. EN CAMBIO DE DOMICILIO Y TELÉFONOS)

□

SOLICITO REALIZAR EL CAMBIO DE DOMICILIO A ESTE NUEVO: (SOLO DE ÁMBITO NACIONAL)DIRECCIÓN _______________________________________________________________________________________________________________________________
POBLACIÓN__________________________________________________________________________________________

CÓDIGO POSTAL ___________________

PROVINCIA ____________________________________________________

□

SOLICITO REALIZAR UNA MODIFICACIÓN DETELÉFONOS A ESTOS NUEVOS:

TFNO-1 ________________________ (9 dígitos)

□

TFNO-3 _________________________ (9 dígitos)

SOLICITO REALIZAR UNA BAJA DE MI ANIMAL

□ MUERTE
□

TFNO-2_________________________ (9 dígitos)

□ TRASLADO (indicar base de datos destino)

_____________________________________________________

SOLICITO OBTENER UN DUPLICADO DE LA DOCUMENTACIÓN ACTUALIZADA DE MIANIMAL

Deberá efectuar un ingreso de 6 euros en el número de cuenta :

0093 0127 20 1020240928 BANCO DE VALENCIA
En el concepto del resguardo del ingreso se escribirá el código/s de identificacióndel animal/es o el N.I.F. del propietario y el nombre del animal.

FECHA

FIRMA DEL PROPIETARIO/A

Mediante la presente declaro que los datos facilitados son ciertos y consiento para que losmismos puedan
ser consultados o comunicados a las Administraciones Públicas, a veterinarios colaboradores del RIVIA y
Colegios Oficiales de Veterinarios de la Comunidad Valenciana, y a aquellos...