Crisis hipertensivas

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Dra. Marjorie Ortega Gordillo
Dr. Francisco F. Naranjo Junoy

DEFINICIÓN
La crisis hipertensiva es el súbito incremento en la presión arterial, que en el caso de emergencia hipertensiva se asocia con daño de órgano blanco, mientras si se trata de urgencia hipertensiva no lo tiene. Una presión sistólica mayor de160 o presión diastólica mayor de 109 en una mujerembarazada también es considerada emergencia hipertensiva que requiere manejo farmacológico IV.

Dentro de las emergencias hipertensivas se encuentran: encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, edema pulmonar agudo, infarto de miocardio o angina inestable, eclampsia, falla renal aguda y anemia hemolítica microangiopática.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de crisis hipertensiva es mayorentre la población Afroamericana y en los pacientes ancianos. A la mayoría de los pacientes que debutan con crisis hipertensiva, se les ha diagnosticado recientemente hipertensión y muchos tienen antihipertensivos formulados con un inadecuado control.

La incidencia de la preeclampsia varía de acuerdo a las características de la paciente, ocurriendo en el 7% de todos los embarazos, de ellas 70%son primigestantes y 30% multigestantes. En los embarazos molares la preeclampsia se ha descrito en hasta el 70% de los casos.

FISIOPATOLOGIA
La principal anomalía en la emergencia hipertensiva es la alteración en la autorregulación, en la cual los vasos vasculares de importancia, especialmente cerebrales, cardiacos y renal son incapaces de contraerse adecuadamente para mantener laperfusión, este proceso es seguido por una franca arteritis e isquemia.

Cuando en una emergencia hipertensiva la presión sanguínea se incrementa por encima de la capacidad de los mecanismos de autorregulación, el daño tisular ocurre, seguido por isquemia o pérdida de la integridad vascular.

Este hecho tiene implicación para el tratamiento adecuado. El objetivo del tratamiento en las emergenciashipertensivas es restaurar el flujo sanguíneo a un rango en el cual las fuerzas autoregulatorias pueden ser reestablecidas, por tanto la meta no es normalizar la presión en forma agresiva, sino disminuir la presión moderadamente para lograr que la autorregulación sea restaurada.

Muchos factores se han encontrado que predisponen a los individuos a las emergencias hipertensiva entre ellas los niveleselevados de renina plasmática, de adrenomedulina y péptido natriurético a un rango mucho mayor que en los hipertensos crónicos o los controles normotensos. Sin embargo en la mayoría de los casos existe el típico antecedente de un paciente hipertenso que descontinuó el tratamiento.

Se ha registrado una prevalencia mayor de lo esperada de hipertensión renovascular y feocromocitoma entre lospacientes que se presentan con emergencia hipertensiva, en consecuencia después del diagnóstico y tratamiento de la crisis, se recomienda un screening para causas de hipertensión secundaria .

EVALUACIÓN INICIAL
Cuando se presente un paciente con presión elevada, el médico debe primero definir si hay evidencia de lesión de órgano blanco que podría requerir manejo de emergencia.
Un dado nivel depresión no es necesario para el diagnóstico de emergencia hipertensiva por si sola, aún pacientes previamente normotensos con glomérulonefritis o eclampsia pueden tener emergencia hipertensiva con presiones < 160/100.

La valoración médica debe incluir :
• Historia clínica minuciosa, que incluya los medicamentos que estuviera recibiendo previamente, inhibidores de la MAO, cocaína, etc.• Examen físico acucioso: la presión debe medirse en todas las extremidades, y con brazalete adecuado para pacientes obesos. El fondo de ojo es mandatorio en todos los pacientes para detectar papiledema.
• Los laboratorios requeridos son: Cuadro Hemático, frotis sanguíneo, electrolitos, BUN, creatinina, uroanálisis, radiografia de tórax, electrocardiograma y Tomografía craneana de...
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