Dase

“Año de Consolidación Económica y Social del Perú”

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermería

CASO CLÍNICO

CURSO:
Internado Integral I

DOCENTE:
Lic. Edith Aguilar

ALUMNA:
Eliana Gonzales Góngora

CICLO:
IX

Lima – Perú
2010
CASO CLÍNICO

CAPÍTULO I: VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: MarthaOrmeño Briceño
Fecha de Nacimiento: 12 – 03 – 45
Edad: 65
Dirección: Vitarte
Fecha de ingreso al servicio: 18 – 10 – 10
Hora: 8:40 am
Persona de referencia: compañero de trabajo
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
PA: 130/10 mmHg FC: 63x` FR: 20x` Tº: 36.8ºSpO2: 98%
Fuente de información: Paciente ( X ) Familiar ( ) Otro ( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

HTA ( X ) DM ( ) Gastritis/úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )
Cirugías Sí ( ) No ( X )

2. MOTIVO DE INGRESO: paciente refiere dolor abdominal, cefalea y náuseas.

Dx. Médico: sindrome doloroso abominal, HTA.

3. INDICACIONESTERAPÉUTICAS: Dimenhidrinato 1 amp. IM + captopril sublingual 25 mg + NaCl 9º/oo 120cc/hora.

4. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente adulta mayor mujer, ingresa caminando sola por emergencia sin ningún familiar, despierta, lúcida, orientada, ventilando espontáneamente, piel tibia, semipálida, mucosa semihidratada. Paciente refiere sentir mareos, náuseas, dolor abdominal acompañado de deposición líquida ycefalea.
Doctora Alcántara evalúa y deja indicado dimenhidrinato IM y captopril sublingual 1 tab. 25 mg. Paciente queda hospitalizada en emergencia para ser observada.

5. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL:
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
Consumo de medicamentos con o sin indicación:¿Qué toma actualmente? Dosis/frec.
Captopril 25 mg 1 tab. M/N
Estado de higiene:
Corporal: buena higiene corporal

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Sí ( X ) No ( )
Apetito: Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. para deglutir: No ( X ) Sí ( )
Náuseas ( X ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
Abdomen:Normal ( ) Distendido ( X ) Doloroso ( X )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ausente ( X )
Hidratación: piel: seca ( ) turgente ( X ) otro .............................

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día: 1 desposición x día
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Ninguna ( X )Hábitos vesicales: Frecuencia: 3 x día Disuria ( )
Retención ( ) Incontinencia ( )
Presencia de edema No ( X ) Sí ( )
Sistemas de ayuda: Sí ( ) No ( X ) Pañal ( )
Palidez ( X ) otros ( )

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

SUEÑO – DESCANSO
Horas de sueño: 8 horas problemas para dormir: Sí ( ) No ( X )
Toma algo para dormir: SÍ ( ) No ( X )

Capacidad deautocuidado:
0 = Independiente ( X ) 1 = Ayuda de otros ( )
2 = ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente incapaz( )

ACTIVIDADES | 0 | 1 | 2 | 3 |
Movilización en cama | X | | | |
Deambula | X | | | |
Ir al baño/bañarse | X | | | |
Tomar alimentos | X | | | |
Vestirse | X | | | |

Aparatos de ayuda: ninguno ( X ) muletas ( ) andador ( )s. de ruedas ( ) bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Fuerza muscular: conservada ( X ) disminuida ( )
Fatiga: Sí ( ) No ( X )

ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso: regular ( X ) irregular ( )
Edema: Sí ( ) No ( X )
Riesgo periférico:
Extremidad sup.: Normal ( X ) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inf.: Normal ( X ) cianosis ( ) fría ( )...