Definición de historia clínica

Definición de historia clínica
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Desde unpunto de vista jurídico, el contenido de la historia clínica está regulado en diferentes disposiciones, además sobre este tema existen competencias autonómicas con lo cual deberemos tomar en consideración dicha normativa.
Partes de historia clínica
Forman parte de la historia clínica los siguientes documentos: 
La historia clínica debe tener un número de identificación y debe incluir lossiguientes datos:
a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia:
- Nombre y apellidos del enfermo.
- Fecha de nacimiento.
- Sexo.
- Domicilio habitual y teléfono, con vistas a localizarle.
- Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.
- Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.
- Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede.
-Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.
- Médico responsable del enfermo.
Así mismo, cuando se trata de usuarios del Servicio Catalán de la Salud y la atención se presta por cuenta de dicho ente, debe hacerse constar también el código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual.
b) Datos clínico asistenciales:
Antecedentes familiares y personales,fisiológicos y patológicos.
Descripción de la enfermedad o el problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta.
Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta.
Hojas de curso clínico, en caso de ingreso.
Hojas de tratamiento médico.
Hoja de consentimientoinformado, si procede.
Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si procede.
Informes de epicrisis o de alta, en su caso.
Documento de alta voluntaria, en su caso.
Informe de necropsia, si existe.
En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y, en caso de parto, los datos deregistro.
c) Datos sociales: Informe social, si procede.




Como se diligencia la anamnesis
ANAMNESIS: Examen clínico de los antecedentes patológicos del enfermo. 
Son los datos o información relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo o actos observados por el paciente o por otraspersonas con la fecha de aparición y duración y resultados del tratamiento. 
Es la obtención de datos acerca de un paciente con el propósito de identificar los problemas actuales de salud. Incluye datos objetivos y subjetivos: 

OBJETIVOS: Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de exploración y valoración. Técnicas de obtención de datos objetivos:Inspección, palpación, auscultación, 
percusión 

SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas.
Una anamnesis es una serie de preguntas sobre tu vida, ejemplo: nombre edad, como está compuesta tu familia, cuáles son tus intereses etc. Es una entrevista que sirve para conocer al paciente
DIAGNOSTICOEn medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).
En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta a una demanda...