Historia clinica

1.- DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Mercedes Mireya
APELLIDO: Astudillo Larreategui
EDAD: 49
FECHA DE NACIMIENTO: 04/06/1961
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Divorciada
LUGAR DE NACIMIENTO:Alamor/ Loja
LUGAR DE RECIDENCIA: Quito/Pichincha
N. TELEFONO: 6013825
INSTRUCCIÓN: Superior / Dra. Letras y Literatura Castellana y Francesa
OCUPACION: Coordinadora de Comunicación Social
RELIGION:Católica
NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN NOTIFICAR: Paloma García Astudillo
PARENTESCO: Hija
NUMERO DE TELEFONO: 099805119
DIRECCION ACTUAL: Av. 6 de Diciembre n3562 y Bosmediano
2.- MOTIVO DE LACONSULTA
Fiebre, dolor en el oído medio, disminución del apetito, mareo, nausea, vomito, pérdida del equilibrio y supuración del oído.
3.- ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente manifiesta que eldolor en la parte interna del oído se presento el día miércoles. El dolor es muy intenso, nace de la parte media del oído y se irradia hacia el conducto auditivo externo, además presento casi toda lasemana pérdida del equilibrio al levantarse , mareo, nauseas y vomito todos los días, acompañada de fiebre, disminución del apatito y una supuración de color verde amarillenta leve que solo apareció dosdías. Esto ha sucedido por cinco días. El dolor suele disminuir al acostarse recta en la cama, si voltea suele tener mareo y nauseas. Uso estos días analgésicos, ibuprofeno de 400mg.cada 6 horas conmuy poca mejoría y antieméticos para las nauseas recetada por el farmacéutico que calmo levemente. En el momento actual el dolor es muy fuerte, tiene pérdida del equilibrio con nausea.
4.- REVISION DELOS SISTEMAS
1) ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Con patología (OIDO MEDIO)
2) RESPIRATORIO: Sin patología
3) CARDIOVASCULAR: Sin patología
4) DIGESTIVO: Sin patología
5) GENITAL: Si patología
6)URINARIO: Sin patología
7) MUSCULO ESQUELETICO: Sin patología
8) ENDOCRINO: Sin patología
9) LINFATICO: Sin patología
10) NERVIOSO: Sin patología
1.- Órganos de los sentidos.
La paciente presenta...