diagnostico de enfermeria

2º DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c aumento de la presión intracraneal y proceso inflamatorio manifestado por edema cerebral, hipoventilacion, hipovolemia M/P alteración del estado de conciencia,
00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C traumatismo M/P, inestabilidad de los músculos respiratorios, aleteo nasal,
00029Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca, pérdida de volemia M/P arritmias, piel fría, sudorosa, cambios en el EKG
00108 Déficit de auto cuidado baño, higiene, alimentación R/C estado neural
DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de ventilación perfusión M/P hipercapnia, hipoxia, palidez, diaforesis
DOMINIO 11SEGURIDAD Y PROTECCION
00039 Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la perfusión tisular
00004 Riesgo de infección R/C presencia de vías invasivas, inmovilidad prolongada
DOMINIO 12 CONFORT
00132 dolor agudo R/C traumatismo

3º PLANIFICACION
DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOS
OBJETIVO
NIC
NOC
 
DOMINIO 4 ACTIVIDAD YREPOSO
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c aumento de la presión intracraneal y proceso inflamatorio manifestado por edema cerebral, hipoventilacion, hipovolemia M/P alteración del estado de conciencia,



Prevenir la hipertensión endocranenana y así evitar lesiones secundarias del SNC











3120 intubación y estabilización de vías aéreas
Seleccionar el tamaño adecuado deltubo endotraqueal
Marcar la posición del tet
Verificar la presencia del tet de 2 a 4 cm encima de la carina
3180 manejo de vías aéreas artificiales
Mantener via aérea permeable, hiperventilar con oxigeno a 100% antes de aspirar secreciones.
Cambiar las cintas / sujeción endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca y proporcionarcuidados a la piel de la zona
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal
Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos
Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas
Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presióninspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica
Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado
Realizar fisioterapia torácica, si procede

2620 monitorización neurológica
Evaluar el estado de conciencia por medio de la escala de Glasgow c/h
Monitoreo de la PIC
Mantener cabecera elevada a 30º-45º
Examinar pupilas, observar tamaño simetría, reacción a la luz
Observar adopción deposturas anómalas indicadoras de decorticacion o descerebración
Observar drenaje de cualquier tipo por nariz u oídos
Prevenir la aparición de convulsiones, suministrando anticonvulsivantes según orden medica


3300 ventilación mecánica
Verificar la presión del neumotaponamiento (el máximo será 25 cmH2O).
Verificar por turno la permeabilidad de la SNG y la existencia de peristaltismo intestinal.Mantener, si es posible al paciente semincorporado en la cama a 30 o 45º.
Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulación de secrecciones, aplicar un antiséptico bucal








Mantener signos neurológicos estables
No tendrá signos de aumento de la presión intracraneanna
Signos vitales dentro de parámetros normales






















DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
 
Patrón respiratorioineficaz R/C traumatismo M/P, inestabilidad de los músculos respiratorios, aleteo nasal,
















 Mantener buena oxigenación




























3320 oxigenoterapia
3120 intubación y estabilización de vías aéreas
3180 manejo de vías aéreas artificiales
3300 ventilación mecánica
Evaluar patrón respiratorio, frecuencia respiratoria, movimientos torácicos, presencia de respiración...