Documentación y registros










Documentación y Registro
EL término “registro” tiene en este contexto una doble acepción:
anotación de una actividad realizado en un soporte material (tanto papel como informático)
el soporte material mismo donde se realizan las anotaciones y en este sentido es sinónimo de “documento”.
Se emplean varios tipos de Registros para transmitir información de los pacientes(clientes, usuarios)
Los registros contienen básicamente la siguiente
información:
Identificación del usuario y datos demográficos.
Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos.
Historia médica.
Diagnóstico médico.
Órdenes médicas.
Notas de evolución médica y de las otras disciplinas de cuidados
Diagnósticos de enfermería
Plan de cuidados de enfermería omultidisciplinarios.
Registro del tratamiento y la evaluación de los cuidados de enfermería.
Informes de exploraciones físicas y de estudios diagnósticos.
Plan y resumen de alta
Tipos de Documentos
Ficha clínica
Carné de control
Carné de estadística
Carne de alta
Hoja de evolución
Hoja de solicitud de interconsulta
Hoja de solicitud y control de examen delaboratorio u otros
Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones
Hoja de Recetario

Otros Documentos
Hoja de protocolo de preparación pre- operatoria.
Hoja de protocolo operatorio
Hoja de protocolo anestesia
Hoja indicaciones post operatorio
Hoja de biopsia
Documentos


Libro de registro de exámenes y biopsias
Libro de registro de Partos
Libro de registro denacimientos
Libro de registro de Monitorizaciones
Libro de control de Manejo de Equipos

Documentación clínica
"El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial"
Historia Clínica:
“Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de unausuaria en el proceso asistencial"
Información Clínica:
“Todo dato, cualquiera que sea su forma, oral o escrito, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de la persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla
Consentimiento informado:



Acto de información para la toma de decisión de la usuaria
Documento que certifica la información recibidade parte del medico sobre el diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones que se pueda producir.


Diferentes Formas de Registro
1. Registros según los distintos orígenes: este es el método tradicional en que cada profesional hace un registro en hojas separadas y escriben cronológicamente notas narrativas.
2. Registros multidisciplinarios: todos escriben en un mismo impreso.
3.Registros en hoja de control: por ejemplo gráfico de signos vitales.
4. Registros en hojas adicionales : hojas separadas para cada situación; por ejemplo, hojas de resumen de alta.
5. Registros informatizados: software reduce errores en trascripción.
























Propósito de los Registros
Comunicación de los cuidados a otros miembros del equipo de salud quenecesitan saber que ha hecho usted y cómo ha respondido el usuario. El registro debe comunicar las medidas necesarias para mantener el cuidado continuado y la coherencia de los cuidados. Ayudan a identificar patrones de respuesta y cambio en en estado del paciente.
Educación los estudiantes de areas de la salud y de oras disciplinas emplean el registro médico como una fuente educativa.
Valoración elregistro proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos, enfermería) y planificar las intervenciones adecuadas Investigación los datos estadísticos relativos a la frecuencia de trastornos clínicos, complicaciones, uso de tratamientos médicos específicos, recuperación, muertes pueden extraerse de los registros de la ficha clínica.
Auditoría la información de los registros de...