Ejemplo De Entrevista Psicologica

MODELO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA #1
Apellidos y Nombres: | Grado: |
Lugar y Fecha nacimiento: | Edad: |
Dirección Teléfono: | Estado civil: |

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
ASPECTOS CLINICOS | si | no | OBSERVACIONES |
¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA? | | | |
¿PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEÑO? | | | |
¿SUS HABITOS DEALIMENTACION SONNORMALES? | | | |
¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE NADIE MAS VE? | | | |
¿PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS ESTADOS DEÁNIMO? | | | |
¿CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? | | | |
¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA Ilícita? Cual? | | | |
¿Llora USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? | | | |
¿EN SU FAMILIA HAYANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? | | | |
¿USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA? | | | |
¿USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA | | | |

CONCEPTO PSICOLOGICO __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES #2

I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono:___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
II.HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre: ________________________________________ Edad:___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ___________________________Edad: ________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________ ______________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:________________________________________ ______________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos:________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ____________________________________________________________________________________________________________________________
III.HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes
Embarazo: __________________ hijo deseado: __________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):...