Ejemplo De Historia Clinica

B

oca:

A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada,hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conductode Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15superiores,bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie.Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Whartonpresente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tonomuscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa,hidratada. Paladarblando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central. Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Paredposterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesionesaparentes.

Oído:

A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado desuperficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a lapalpaciónde pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentranpermeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la inspección de membrana timpánica: integra, color aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A laotoneumoscopia membrana timpánica móvil. Agudeza auditiva con la prueba dechasquido,60 cm simétrica. Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión óseade 13 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Oído izquierdo contransmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Prueba deWeber: Sin lateralización. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba deRomberg ya que el paciente se le indico reposo.

Exploración de

C

uello

A la inspección:cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos ypasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados. A la palpación: Buentono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,supraclaviculares) itsmoy lóbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideohomocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,rítmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.

Exploración de tórax

A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado desuperficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientosrespiratorios.Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación:amplexion simétrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación:Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétricaen ambos hemitorax.Exploración de Glándulas

M

amarias

A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estadode superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos















aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolasaumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posicióncentral. Sin nódulos oretracciones visibles. A la palpación no se palpantumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: calostro:con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables.

Exploración del Área Precordial

A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie,choque de punta no...