Ejemplo De Historia Clinica

Ficha de identificación

Nombre: A.A.F

Fecha de Nacimiento: 18/ Agosto/1982

Escolaridad: Licenciatura trunca

Edo. Civil: Soltero

Ocupación: Empleado.

Sexo: Masculino.

Religión: Ninguna

Motivo de Consulta

El motivo de consulta no hay ya que se le solicito al sujeto la entrevista para un trabajo escolar

Descripción del Paciente:

Paciente masculino de edad aparente ala cronológica referida, estatura baja, de complexión meso-mórfica, cabello negro, ojos café, tez blanca, se presenta en condiciones de higiene y aliño, utiliza ropas de su propiedad y apropiadas para su edad y sexo, mira de frente a quien lo entrevista con actitud cooperadora, se muestra alerta, orientado en las cuatro esferas, su lenguaje es claro y comprensible con buena dicción, volumen yvelocidad. Su pensamiento es coherente, congruente, llegando a metas sin dificultad, la forma del pensamiento es realista y su pensamiento es claro.







Historia Clinica:

Dentro de los datos que pudimos recolectar en la entrevista son los siguientes:

Etapa escolar:

Mostro un rendimiento regular en toda esta etapa la afronto con el apoyo de sus padres a nivel que podían dárselo yaque ambos padres trabajaban a si que tareas las realizaba solo, hubo un cambio de escuela en el 3er grado la cual no le afecto tanto ya que el nivel que presentaba era mayor , en esta etapa menciona que el tipo de escuela al que fue cambiado era de puros hombres eso le desconcertó un poco ya que lo volvió muy tímido en la etapa de la secundaria siguió en la misma escuela y seguía siendo un alumnode regular rendimiento en la preparatoria estuvo en 2 escuelas

Etapa Laboral

Comenzó a trabajar a los 18 años en ING y comenta que es algo que le perjudico porque no siguió estudiando como él quería, ingreso a trabajar por necesidad, actualmente lleva 7 años en la misma empresa,. tiene muy buena relación con las personas que lo rodean en este círculo, comenta que se considera bueno en loque hace ya que ha obtenido bonos por su desempeño

Etapa Social

Comenta que en lo social era un poco tímido pero el cambiar de escuela en la preparatoria le ayudo ya que de estar con puros hombres le quito el tacto de tratar con las mujeres, actualmente su pasatiempo es el gimnasio y en cuanto puede le gusta estar en la naturaleza y tomar fotografías, le gusta viajar con sus amigos,actualmente no tiene pareja pero ha tenido 3 novias o relaciones formales con las cuales tuvo vida sexual, los rompimientos fueron por que las cosas ya no eran buenas, amistades tiene pocas pero muy solidas y lo que necesita una persona para tener su confianza es el que sean sinceras

Etapa Familiar

Comenta que tiene una hermana la cual es madre soltera y no tiene mucha relación con ella desde lapreparatoria, la relación con los padres es buena existe una buena comunicación pero comento que “es el intermediario entre los padres” y eso le es molesto ya que él se siente comprometido con ellos, dentro de la entrevista se comento uno de los hechos más importantes de su vida y fue un accidente el día de su cumpleaños, comento esto a detalle “ iba manejando a alta velocidad y atropelle a una señoramayor que desgraciadamente perdió la vida en ese momento, fui detenido por casi 24 hrs, yo me sentí muy mal por defraudarla confianza de mis padres, en el momento que me liberan me dan la noticia de que mi abuela paterna falleció, esto para mi fue muy difícil y aun recuerdo mucho ese día, todo esto lleva mas de un año y me sigo sintiendo triste por momentos y no me dan ganas de hacer muchas cosas,como hacer las cosas que me gustan, en esos momento me gusta estar solo y me aisló por completo”.

Etapa Sexual

No tiene vida sexual si no tiene una pareja estable

Etapa Salud

Menciona que existió una sobre protección por parte de sus padres ya que a los 3 meses de nacido lo operaron del estomago lo cual lo puso en peligro de muerte pero eso fue superado de forma en cómo fue...