Ejemplo de tutela

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MONTELIBANO CORDOBA NOVIEMBRE 17 DE 2010
SEÑOR:
JUEZ FRANK MOTRIZ

Yo, José David Canchila Machado, identificado con tarjeta de identidad no. 94060315021 residente en Montelíbano Córdoba, obrandoen mi propia causa, formulo ante usted acción de tutela contra el gerente de la EPS Colmedica, domiciliada en Montelíbano Córdoba, para que suspenda los actos perturbadores de mi derecho a la saluda causa de los siguientes hechos:
1. El día 2 de noviembre de 2010 al ir a una consulta medica el doctor Andrés Embuz, oncólogo, me recetó el medicamento “la sustancia X” contra mi enfermedad decáncer.
2. Al ir a reclamar el medicamento asignado por el oncólogo, en la farmacia asignándome informaron que este medicamento no me lo cubría mi carnet de Colmedica, así aclarándome que debía serpagado de mis propios recursos.
3. Al consultar con mi abogada de cabecera Valeria Villalba, me informo, que era responsabilidad de la E.P.S cubrir con los costos del medicamento.
4. Posterior a esto,me dirigí a las oficinas de Colmedica para poner la queja y hacer la petición, me rechazaron el servicio.
Derechos vulnerados
Con la omisión que dentro de los hechos se narran, considero que se haviolado o está en peligro de violarse el DERECHO A LA VIDA y LA INTEGRIDAD PERSONAL establecidos en los artículos 11 y 12 de la constitución política de Colombia.
Petición
Con fundamento en loshechos narrados y en las consideraciones expuestas, respetuosamente solicito al señor Juez TUTELAR a favor de mis derechos constitucionales fundamentales invocados, ordenándole a la E.P.S a entregarme elmedicamento “la sustancia x”.
Pruebas
Para que obren como tales me permito aportar, le presento en fotocopia informal, los siguientes documentos:
Formula medica en la que aparece recetado elmedicamento, constancia de asistencia a la cita médica.

Juramento
Bajo la gravedad del juramento me permito manifestarle que por los mismos hechos y derechos no he presentado petición similar ante...
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