Ejemplo nota de enfermeria

EJEMPLO NOTA DE ENFERMERIA

1. COGNITIVO PERCEPTUAL: Paciente adinámica, somnolienta, refiere mucho dolor razón por la cual se informa al médico para instaurar analgesia, se realizan medidas deseguridad elevando las barandas de la cama.
2. ACTIVIDAD – EJERCICIO:
2.1. CIRCULATORIO: Paciente hipotensa, taquicardica, con palidez mucocutánea, ruidos cardiacos rítmicos, aumento delllenado capilar, pulso saltón, drenaje hemático activo por hemovac; al análisis de laboratorios clínicos paciente anémica, trombocitopenica y con prolongación de tiempos de coagulación. Durante lamañana se administra reposición hídrica con buena respuesta hemodinámica.
2.2 RESPIRATORIO: Paciente con patrón respiratorio ineficaz dado por disnea, cianosis, uso de músculos accesorios, aleteonasal, presencia de frémito bronquial y matidez basal derecha; a la auscultación presenta roncus y sibilancias. Paciente que responde a la oxigenoterapia
3. NUTRICIONAL – METABÓLICO: Paciente condrenaje por sonda nasogástrica de características hemáticas, con abdomen globoso, distendido, aumento en la timpanicidad y ausencia de ruidos intestinales, sin aporte calórico oral; al análisis delaboratorios clínicos paciente hiponatremica, hipocalemica e hipoglicemica, quien respondió al aporte parenteral calórico.
4. ELIMINACIÓN: Paciente anurica, orina coliurica, en balance positivo;al análisis de laboratorios clínicos elevación de azoados, deposiciones melenicas y disminución de ruidos intestinales quien no responde a la administración de reposición hídrica.
5. PROTECCIÓNORGANICA: Paciente hipotérmica, con presencia de medios invasivos sin signos locales de infección, herida quirúrgica limpia, sin signos de infección; al análisis de laboratorios clínicosleucocitosis y neutrofília, se instauran medidas de seguridad elevando las barandas de la cama, se realizan cuidados con sondas y drenajes y se deja cubierta herida quirúrgica una vez realizada la...