EJEMPLO NOTA DE ENFERMERIA

1. COGNITIVO PERCEPTUAL: Paciente adinámica, somnolienta, refiere mucho dolor razón por la cual se informa al médico para instaurar analgesia, se realizan medidas de seguridad elevando las barandas de la cama.
2. ACTIVIDAD – EJERCICIO:
2.1. CIRCULATORIO: Paciente hipotensa, taquicardica, con palidez mucocutánea, ruidos cardiacos rítmicos, aumento del llenado capilar, pulso saltón, drenaje hemático activo por hemovac; al análisis de laboratorios clínicos paciente anémica, trombocitopenica y con prolongación de tiempos de coagulación. Durante la mañana se administra reposición hídrica con buena respuesta hemodinámica.
2.2 RESPIRATORIO: Paciente con patrón respiratorio ineficaz dado por disnea, cianosis, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, presencia de frémito bronquial y matidez basal derecha; a la auscultación presenta roncus y sibilancias. Paciente que responde a la oxigenoterapia
3. NUTRICIONAL – METABÓLICO: Pacientecon drenaje por sonda nasogástrica de características hemáticas, con abdomen globoso, distendido, aumento en la timpanicidad y ausencia de ruidos intestinales, sin aporte calórico oral; al análisis de laboratorios clínicos paciente hiponatremica, hipocalemica e hipoglicemica, quien respondió al aporte parenteral calórico.
4. ELIMINACIÓN: Paciente anurica, orina coliurica, en balance positivo; al análisis de laboratorios clínicos elevación de azoados, deposiciones melenicas y disminución de ruidos intestinales quien no responde a la administración de reposición hídrica.
5. PROTECCIÓN ORGANICA: Paciente hipotérmica, con presencia de medios invasivos sin signos locales de infección, herida quirúrgica limpia, sin signos de infección; al análisis de laboratorios clínicos leucocitosis y neutrofília, se instauran medidas de seguridad elevando las barandas de la cama, se realizan cuidados con sondas y drenajes y se deja cubierta herida quirúrgica una vez realizada [continua]

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(2012, 01). Ejemplo nota de enfermeria. BuenasTareas.com. Recuperado 01, 2012, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Ejemplo-Nota-De-Enfermeria/3403192.html

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